Farmacos de aparato digestivo

1
El aparato digestivo está formado por el tracto digestivo, una serie de órganos huecos que forman un largo y tortuoso tubo que va de la boca al ano, y otros órganos que ayudan al cuerpo a transformar y absorber los alimentos
Los órganos que forman el tracto digestivo son la boca, el esófago, el estómago, el intestino delgado, el intestino grueso (también llamado colon), el recto y el ano. El interior de estos órganos huecos está revestido por una membrana llamada mucosa. La mucosa de la boca, el estómago y el intestino delgado contiene glándulas diminutas que producen jugos que contribuyen a la digestión de los alimentos. El tracto digestivo también contiene una capa muscular suave que ayuda a transformar los alimentos y transportarlos a lo largo del tubo.
Otros dos órganos digestivos “macizos”, el hígado y el páncreas, producen jugos que llegan al intestino a través de pequeños tubos llamados conductos. La vesícula biliar almacena los jugos digestivos del hígado hasta que son necesarios en el intestino. Algunos componentes de los sistemas nervioso y circulatorio también juegan un papel importante en el aparato digestivo.
ANTIÁCIDOS
La acidez es una sensación de ardor en pecho, garganta o estómago que se acompaña de sabor agrio o amargo en la boca, problema que generalmente ocurre después de ingerir gran cantidad de alimentos, fumar, consumir bebidas alcohólicas o al momento de acostare.
¿Cuál es la causa? Al comer, los alimentos siguen una trayectoria de la boca a un tubo largo llamado esófago, y para ingresar al estómago debe pasar por una apertura que actúa como puerta, llamada hiato, el cual se cierra en cuanto la comida ha entrado a fin de que el bolo alimenticio no regrese, acción que recibe el nombre reflujo; no obstante, hay ocasiones en que esta labor no se realiza eficientemente y deja cierto espacio por el cual se fuga ácido estomacal.
Es importante saber que dicho ácido, denominado clorhídrico, es fundamental para que se efectúe la digestión, por lo que el estómago lo requiere en niveles pH (acidez) comprendidos entre 3, 4 y 5, ya que al ser mayores dan lugar a malestar.
Esto último suele ocurrir después de comer demasiado, ingerir irritantes (café, alcohol, frutas cítricas, chocolate, tabaco, menta, grasas, picante, condimentos y algunos medicamentos) y al vestir prendas que presionen el abdomen; asimismo, el embarazo suele favorecer este trastorno debido a que el feto en crecimiento comprime las estructuras digestivas.
En este contexto adquieren importancia los antiácidos, medicamentos cuyo mecanismo de acción consiste en aliviar las molestias originadas por exceso de ácido en el estómago. Realizan su función reaccionando con el ácido clorhídrico del estómago hasta formar sal y agua, sustancias que generan efecto neutralizante y reducen la acidez gástrica. Cabe destacar que estos productos se clasifican en los siguientes grupos:
Sistémicos. Al interactuar con el ácido estomacal una parte de ellos se absorbe para neutralizar la acidez y disminuir las molestias; su efecto es rápido e incluye al bicarbonato de sodio, el cual deberá administrarse en la cantidad establecida por el fabricante (puede variar de una marca a otra) aproximadamente entre 1 y 3 horas después de las comidas y antes de acostarse.
Hay que tomar en cuenta que el bicarbonato posee elevado contenido de sodio, por lo que su uso en personas con problemas de hipertensión (presión arterial elevada) o trastornos en riñones no es recomendable; asimismo, no es conveniente ingerirlo con grandes cantidades de leche o productos lácteos, ya que puede generar inapetencia, náuseas o vómito.
No sistémicos. Al reaccionar con el ácido clorhídrico forman una sal que no se absorbe, lo que ocasiona que su acción sea más lenta y prolongada. Este grupo incluye a las sales de calcio (son potentes y no deben administrarse durante más de dos semanas), magnesio y aluminio (sus efectos son menos fuertes y pueden utilizarse por periodos más largos).
2
A continuación se presenta un cuadro que incluye las sustancias activas y presentaciones farmacéuticas de libre acceso a las que se pueden recurrir en caso de acidez, así como el tiempo aproximado en que tienen efecto: Ingredientes activos Velocidad de acción Bicarbonato de sodio (polvo) Muy rápida Hidróxido de magnesio (comprimido) Muy rápida Hidróxido de magnesio (líquido) Muy rápida Hidrógenocarbonato de sodio (polvo) Muy rápida Carbonato de bismuto, hidrogenocarbonato de sodio y carbonato de magnesio (gel) Rápida Carbonato de magnesio (comprimido) Media Hidróxido de aluminio y carbonato de magnesio (gel) Lenta Carbonato de calcio, hidróxido de aluminio y carbonato de magnesio (gel) Lenta
Es importante tener presente que cuando la acidez gástrica se presenta en forma ocasional y cede rápidamente con algún antiácido no constituye motivo de preocupación; no obstante, cuando el malestar sea frecuente siempre consulte al gastroenterólogo y evite consumir dichos medicamentos indiscriminadamente, recuerde que todo exceso resulta nocivo para la salud.
LAXANTES
El estreñimiento es un trastorno que genera evacuaciones poco frecuentes que se caracterizan por materia fecal escasa y seca, lo que ocasiona que sean de difícil expulsión; en algunos casos se presenta ausencia de deposiciones durante más de tres días. Lo anterior da lugar a dolor e inflamación abdominal, fatiga y sensación de plenitud en el estómago.
Las causas de este problema son múltiples, pero entre las más frecuentes se encuentran: Dieta baja en fibra, frutas y vegetales. Beber escasa cantidad de líquidos. Falta de ejercicio físico. No evacuar cuando el organismo "lo pide", pues esto va debilitando el funcionamiento normal del intestino. Administración de algunos medicamentos, como antiinflamatorios (disminuyen la inflamación), analgésicos (controlan el dolor), antihipertensivos (reducen la presión arterial alta) y ciertos antidepresivos (indicados en caso de depresión). Cambio de hábitos y horarios, por ejemplo, cuando se viaja a otra región o país. Padecer enfermedades del sistema digestivo, como colitis o cáncer de colon y rectal. Ingerir laxantes en exceso. Estrés. Hay situaciones en las que el estreñimiento se presenta con mayor frecuencia, tal es el caso del embarazo y edad avanzada. Es común que los niños recién nacidos sufran estreñimiento, debido a la inmadurez de los nervios que transmiten los impulsos que originan los movimientos intestinales. Para corregir esta alteración se acostumbra incrementar el consumo de líquidos (1 onza durante el primer mes y 2 hasta el tercero). Para niños mayores, es decir, entre los 4 y 8 meses de vida es recomendable suministrarles papillas de frutas, verduras y cereales, así como infusiones de rosa de castilla y ciruela pasa. En caso necesario, siempre bajo el consejo médico, se puede hacer uso de estimulantes de la motilidad (movilidad del intestino) como la cisaprida o metoclopramida. Si el problema persiste, se podrán utilizar supositorios de glicerina, los cuales ayudarán a estimular y facilitar la
3
evacuación de las heces, o laxantes suaves como lo es la lactulosa, que promueve la hidratación y los movimientos intestinales. El síndrome de colon irritable es un trastorno de la movilidad del tubo digestivo que causa dolor abdominal, estreñimiento o diarrea y distensión abdominal después de comer. Para aliviar los síntomas se debe modificar la dieta para que sea rica en fibra, así como practicar ejercicio y, en general, disminuir el estrés.
En general, para solucionar el estreñimiento es preciso incluir en la dieta alimentos con alto contenido de fibra (por ejemplo, cereales integrales, frutas y vegetales con cáscara) y beber mínimo 2 litros de agua al día, lo cual puede apoyarse con la administración de laxantes, productos que aumentan los movimientos intestinales para que pueda expulsarse adecuadamente la materia fecal.
Cabe destacar que la industria farmacéutica incluye diferentes tipos de laxantes, entre los que se encuentran los siguientes: Emolientes. Permiten la disolución de residuos grasos con el agua intestinal, lo que ablanda las heces para que se eliminen con facilidad.
Estimulantes. Actúan causando ligera irritación en el intestino grueso haciendo que éste reaccione y se mueva para expulsar el contenido fecal. Deben usarse con precaución en mujeres embarazadas o en periodo de lactancia, asimismo, no se recomiendan si hay dolor abdominal, náusea o vómito ni por periodos prolongados debido a que generan tolerancia (el organismo se acostumbra a su efecto, por lo que cada vez se requieren dosis mayores).
Formadores de volumen de masa. Se trata de compuestos que incluyen en su fórmula fibras no digeribles, lo que les da la propiedad de incrementar el contenido intestinal para estimular su eliminación. No tienen contraindicaciones (salvo si la persona es alérgica al producto), pero tardan varios días en hacer efecto.
Lubricantes. Producen espeso recubrimiento graso que cubre las heces impidiendo la pérdida de agua en las mismas y haciendo más fácil su eliminación. Al igual que con los laxantes estimulantes no deben administrarse por periodos prolongados y deben ser usados con precaución en mujeres embarazadas o lactando.
Osmóticos. Generan la salida de líquidos hacia el intestino, por lo que aumenta el volumen del contenido intestinal facilitando la eliminación de las heces.
Salinos. Son utilizados principalmente cuando se van a realizar estudios en el sistema digestivo, pero no deben usarse si se padece alguna alteración en los riñones y es preciso administrarlos con precaución durante el embarazo o lactancia.
Aunque los laxantes han demostrado ser eficaces en los casos de estreñimiento, no hay que abusar de ellos, ya que pueden ocasionar que el organismo se acostumbre a su acción y llegue un momento en que ya no hagan afecto. Por ello, no hay que olvidar que es de gran ayuda incluir en la dieta alimentos como cereales (salvado de trigo, panes integrales), semillas (lentejas, maíz, almendras, avellanas, cacahuates y pistaches), frutas (naranja, mandarina, durazno, ciruela, papaya, melón, uva, manzana, fresa y pera), vegetales (apio, alcachofa, coliflor, espinaca y lechuga) y frutos secos.
Como pautas generales también se recomienda recurrir a suplementos alimenticios o productos cuya fórmula incluya fibra, beber al menos 2 litros de agua diariamente, comer despacio, masticar bien los alimentos, incrementar la actividad física (puede ser suficiente caminar 30 minutos al día), evacuar en cuanto se sienta necesidad y reducir la cantidad de comestibles que endurecen las heces (por ejemplo, aquellos que contienen azúcar refinada).
Asimismo, hay que tener en mente que es fundamental acudir al médico inmediatamente cuando: El estreñimiento, a pesar de las medidas adoptadas, persiste más de una semana.
4
Hay dolor abdominal intenso. Se está embarazada o lactando. Hay presencia de sangre en las heces. Antiemético antiemético es a droga eso es eficaz contra el vomitar y náusea. Los antieméticos se utilizan típicamente para tratar enfermedad de movimiento y efectos secundarios de opioid analgesias, anestésicos generales y quimioterapia dirigido contra cáncer.
Tipos de antieméticos
Los antieméticos incluyen: 5-HT3 antagonistas del receptor - éstos bloquean serotonin receptores en sistema nervioso central y aparato gastrointestinal. Como tal, pueden ser utilizadas para tratar náusea de la droga postoperatoria y citotóxica y vomitar.
o Dolasetron
o Granisetron
o Ondansetron
o Tropisetron
o Palonosetron (Aloxi, un nuevo antagonista 5HT3) Antagonistas de la dopamina actúe en el cerebro y se utilizan tratar la náusea y vomitar asociados a enfermedad neoplástica, enfermedad de la radiación, opioids, drogas citotóxicas y anestésicos generales.
o Domperidone
o Droperidol, Haloperidol, Chlorpromazine, Promethazine, Prochlorperazine. Algunas de estas drogas son limitadas en su usefullness por su extrapiramidal y efectos secundarios sedativos.
o Metoclopramide (Reglan) también actúa en la zona del SOLDADO ENROLADO EN EL EJÉRCITO como favorable-cinético, y es así útil en enfermedad gastrointestinal; sin embargo, es pobre en vomitar citotóxico o poste-de Op. Sys.
o Alizapride Antihistamínicos (H1 receptor de la histamina antagonistas), eficaces en muchas condiciones, incluyendo enfermedad de movimiento y enfermedad severa de la mañana en embarazo.
o Cyclizine
o Diphenhydramine
o Dimenhydrinate (Gravol)
o Meclizine
o Promethazine (Pentazine, Phenergan, Promacot)
5
o Hydroxyzine Cannabinoids se utilizan en pacientes con caquexia, náusea citotóxica, y el vomitar, o quiénes son insensibles a otros agentes.
o Cáñamo (Marijuana). La mayoría de los pacientes prefieren versiones farmacéuticas smoked o vaporizadas del excedente del cáñamo porque no contienen los 66 cannabinoids que están en el cáñamo, muchos de el cual tienen usos medicinales. CBD es un cannabinoid principal no en Marinol o Cesamet.
o Dronabinol (Marinol). Noventa por ciento de ventas están para el cáncer y los pacientes de SIDA. El otro 10% de sus ventas pensaron para estar para el dolor, Esclerosis múltiple y también para Alzheimer enfermedad.
o Nabilone (Cesamet). Puesto detrás en el mercado en finales de 2006. En los E.E.U.U., es A Horario II sustancia Marinol desemejante que es Horario III y cáñamo que es Horario I.
o Sativex es un aerosol oral que contiene THC y CBD. Es actualmente legal en Canadá y algunos países en Europa pero no en los E.E.U.U. Benzodiazepines
o Midazolam dado en el inicio de la anestesia se ha demostrado en ensayos recientes para ser tan eficaz como ondansetron, un antagonista 5HT3 en la prevención de la náusea postoperatoria y de vomitar. Necesidad adicional de los estudios de ser emprendido.
o Lorazepam dicho ser muy bueno como tratamiento del adjunto para la náusea junto con la primera línea medicaciones tales como Compazine o Zofran. Anticholinergics
o Hyoscine (también conocido como Scopolamine) Esteroides
o Dexamethasone se da en dosis baja en el inicio de un anestésico general para la cirugía un antiemético eficaz. El mecanismo específico de la acción no se entiende completamente. Antagonista del receptor NK1
o Aprepitant Antagonista disponible en el comercio del receptor NK1
o Casopitant Antagonista de investigación del receptor NK1 Otro
o Trimethobenzamide; pensamiento a trabajar en CTZ
o Jengibre
o Emetrol también demandó ser un antiemético eficaz.
o Propofol dado intravenoso. Se ha utilizado en un cuidado agudo que fijaba en hospital como terapia del rescate para el emesis.
6
o Hierbabuena demandó ayudar a náusea o a dolor del estómago cuando estaba agregado en un té o caramelos de la hierbabuena.
o Muscimol pretendido como tal [1]
o Ajwain pretendió ser antiemético. También conocido como mala hierba del obispo, es una especia popular adentro La India, Etiopía y Eritrea.
ANTIPARASITARIOS
El uso de fármacos antiparasitarios requiere un diagnostico de especie parasitaria, ajuste y seguimiento clínico por el medico, pues en muchos casos estos medicamentos tiene un potencial toxico considerable. Como se puede ver en los tratamientos de las tripanosomiasis y las leishmaniasis. Las indicaciones de anti parasitarios deben basar en diagnostico preciso.
Encontramos cierta infecciones por parásitos que la indicación terapéutica de los fármacos es discutible. Encontramos también otras enfermedades con gran morbilidad y potencial de mortalidad como el paludismo causado por Plasmodium falciparum, los abscesos amebianos, las tripanosomiasis y leishmaniasis que indudablemente requieren un tratamiento farmacológico.
Los mecanismo de acción por los cuales actúan estos medicamentos son variados. Pueden actuar sobre el metabolismo de los hidratos de carbono, como los antimoniales o el mebendazol, pueden actuando sobre la asimilación de glucosa por el helminto (parásito). Pueden actuar también sobre la síntesis de los ácidos nucleicos como los antipaludicos. Otro mecanismo de acción es sobre en la sintesis de proteínas como los antibióticos antiparasitarios paromicina y tetraciclina o como ultimo produciendo un bloqueo neuro muscular sobre el parásito.
Hay parásitos internos y externos.
Los más importantes o graves son los internos de ciertos órganos.
Los parásitos externos son menos graves pero pueden ser también importantes porque pueden dar otros problemas de otros tipos.
PARÁSITOS INTERNOS Cavidad oral. Intestino delgado  más frecuente. Intestino grueso  más frecuente. Hígado. Músculo esquelético. Cavidad abdominal. Tracto urinario.
PARÁSITOS EXTERNOS Sarcoptes. Demodex. Moscas, mosquitos y piojos.
PROTOZOOS Coccidios  son internos. Babesia  muy particulares e individualizadas. Leishmania  muy particulares e individualizados.
Los protozoos más problemáticos son los coccidios, sobre todo en avicultura.
7
CRITERIOS PARA LA UTILIZACIÓN DE LOS ANTIHELMÍNTICOS
Para tratar la parasitosis se deben tener criterios básicos. Deben remover el 95% de los parásitos adultos. Menos del 70% es inaceptable. Mientras queden adultos, se puede reinstaurar el ciclo. Debe conocerse en qué estadios el fármaco es ya activo, ya que hay que tener en cuenta la migración larvaria y el ciclo del parásito. Un buen índice de seguridad del fármaco. Buen margen terapéutico. Control de residuos. Fácil administración (alimento o agua). Hay que hacer buena higiene de la explotación (remover las heces) y cuidar la alimentación Evaluar los costes del tratamiento. Debe diferenciarse entre parásitos de invierno y verano.
Se pueden tratar casi todo con dos familias de fármacos. Según el ciclo y características del fármaco se deben dar en varias veces, 3-4 veces para eliminarlo todo.
Además, debe ser capaz de llegar al sitio donde está el adulto y la larva: Benzimidazólicos  actúa sobre adultos y larvas. Avermectinas  actúa sobre adultos y larva.
Algunos benzimiazólicos son también oocidas.
Las avermectinas son oocidas.
Los benzimidazólicos se distribuyen por todo el organismo mucho mejor que las avermectinas.
Los benzimidazólicos se admistran muy bien de forma p.o. y también se excretan por hígado en intestino. Pueden pasar a placenta. Se acumula en piel, grasa, pelo... También por ectoparásitos porque llegan al pelo.
Los fármacos de primera elección son los benzimidazólicos. Son fármacos muy antiguos. Son muy potentes. Con 3-8 días se eliminan del organismo.
Las avermectinas pueden mantenerse hasta 60 días en el organismo.
Los benzimidazólicos más conocidos son el Albendazol, fenbendazol y el oxibendazol. Vía oral se absorben muy rápidamente. Tienen un efecto muy importante de primer paso. Su metabolito es activo y garantiza que funciona. Si se quiere tratar, si pasa muy deprecia al hígado, se quedan sin fármaco en el intestino. Nunca se deben usar en gestantes porque dan problemas en el 80-90%. Sólo si son a pocos días del parto.
Se usan profármacos, probenzoimidazólicos  moléculas de fármaco que no son activas pero en el organismo se transforman en otras: Febantel  fenbendazol. Netobimín  albendazol.
Tienen más tiempo de permanencia en el organismo. Son poco solubles los fármacos pero no los profármacos, que se disuelven mejor y facilitan mejor el tránsito.
En las ivermectinas hay que tener en cuenta que se distribuyen por todo el organismo, legan a piel y grasa... En los animales de consumo el tiempo de espera son como mínimo un mes.
Algunas razas de perros (collies), tienen especial toxicidad frente a las ivermectinas. También hay algunos cocker afectados.
Los fármacos son Ivermectina, Avamectina, Noramectina, Moxidectina, Doramectina.
Otros como las Piperazinas, praziquantel, closantel... son muy antiguos y sirven pero se absorben y se deben mantener diferentes ciclos.
Sirven para usarlos en las rotaciones.
8
Se deben tratar siempre a los enfermos y a los que no tienen sintomatología, si están juntos. Si es una granja, a todos la dosis con la misma dosis o pauta. Deshacerse de una parasitosis de la granja es muy difícil.
Se debe hacer una muy buena higiene de todo el ambiente. También cambiarlos de zona de pasto. Después de eso se deben hacer tratamientos periódicos (9 años mínimo).
Se deben rotar los antiparasitarios con diferentes familias porque la resistencia, a veces, es a una familia. Es más adecuado rotar con familias diferentes.
ANTIESPASMÓDICOS
Los antiespasmódicos pertenecen a dos grupos farmacológicos distintos: los que actúan por mecanismo anticolinérgico y los que ejercen acción directa sobre el músculo liso.
ANTIESPASMÓDICOS ANTICOLINÉRGICOS
Actúan antagonizando a la acetilcolina en los receptores muscarínicos. Se suelen clasificar en anticolinérgicos con estructura de amina terciaria y anticolinérgicos con estructura de amonio cuaternario.
ANTIESPASMoDICOS ANTICOLINeRGICOS
ESTRUCTURA DE
AMINA TERCIARIA
ESTRUCTURA DE AMONIO
CUATERNARIO
Alcaloides naturales y derivados semisintéticos
Atropina
Escopolamina
Derivados de alcaloides naturales
Butilescopolamina, bromuro
Homatropina, metilbromuro
Metilescopolamina, bromuro
Octatropina, metilbromuro
Sintéticos
Amikelina
Trimebutina
Dicicloverina
Sintéticos
Otilonio, bromuro
Pinaverio, bromuro
9
La diferencia entre ambos subgrupos sólo se hace evidente en condiciones de sobredosificación. Los derivados de amonio cuaternario no penetran la barrera hematoencefálica y por tanto en caso de intoxicación no aparecen los síntomas de disfunción psíquica que se ven con los alcaloides naturales de belladona y en menor medida con los derivados sintéticos de amina terciaria (pérdida de memoria, excitación psíquica, alucinaciones, etc.).
En la sobredosificación con compuestos cuaternarios la sintomatología derivada del bloqueo ganglionar (hipotensión ortostática, impotencia) es, en cambio, más pronunciada. Otra diferencia digna de mención es que la absorción oral de los compuestos cuaternarios es más irregular que la de las aminas terciarias, apreciándose por ello mayores variaciones individuales en la respuesta.
En condiciones normales de utilización y con la debida prudencia en las dosis, no hay diferencias significativas entre los anticolinérgicos.
ANTIESPASMoDICOS MULCULOTROPOS
Tienen acción directa sobre el músculo por mecanismo desconocido, aunque se considera relacionado con la interferencia en el transporte de ión calcio a través de la membrana del músculo liso. La utilidad clínica de este grupo de fármacos ha sido puesta en duda. Probablemente deben ser reservados a casos donde los anticolinérgicos estén contraindicados.
Mebeverina
Papaverina
REGULADORES DE LA MOTILIDAD GÁSTRICA
Las patologías mejor definidas son: Reflujo gastroesofágico (incompetencia del esfínter esofágico inferior) que va acompañado de esofagitis. Acalasia (espasmos del esfínter esofágico inferior) Espasmos esofágicos difusos.
Todos ellos llevan molestias importantes que mejoran con fármacos.
Fármacos en el reflujo gastroesofágico y esofagitis Betanecol: Es un parasimpático- mimético y aumenta el tono del esfínter esofágico inferior y, por tanto, mejora el reflujo. Se administra vía oral y tiene los efectos secundarios típicos de los simpático- miméticos (aumento de salivación, sudoración, secreciones bronquiales) Metoclopranida: aumenta el tono del esfínter pero relaja el vulvo duodenal. Mejora el reflujo y aumenta el vaciamiento gástrico. Administración vía oral y parenteral. Efectos secundarios pueden ser centrales (cefalea y vértigos) o extrapiramidales (rigidez y temblor). Domperidona: actúa igual que la metoclopranida y no tiene efectos centrales. A veces produce dolor abdominal por espasmo intestinal.
10
Además, existe un tratamiento coadyudante del reflujo que consiste en la administración de protectores de la mucosa y omeprazol.
Hay otro tratamiento postural como es elevar la cabecera de la cama y un tratamiento dietético.
Fármacos en estados espásticos
Nifedipino: es un antagonista del calcio y produce relajación muscular en algunos territorios. Útil en la acalasia y en el espasmo esofágico difuso.
VÓMITOS
Fármacos antieméticos
Las náuseas y los vómitos no son consecuencia siempre de una enfermedad del digestivo sino que a veces se producen por una enfermedad del oído, del SNC, infecciones sistémicas o bien por la administración de citostáticos.
El tratamiento va a ser de tipo etiológico pero existen fármacos que de forma inespecífica van a reducir o anular los vómitos.
Pueden actuar a nivel central deprimiendo el centro del vómito o bien a nivel periférico reduciendo la motilidad gástrica. Fenotiacinas (dietil- perazina) y antihistamíicos (ciclizina): Tienen un efecto central. Metoclopranida: Es de acción mixta. Cleboprida: De acción central. Se administra vía oral y parenteral. Los efectos secundarios son rigidez y temblor (extrapiramidales) y somnolencia. Alizaprida: Acción central. Vía oral y parenteral. Produce menos somnolencia pero produce espasmos musculares. No se debe usar más de 7 días seguidos. Cisaprida: Acción periférica. Vía oral. Pocos efectos secundarios. Ondasetron, granisetron y tropisetron: Son antagonistas de los receptores 5HT3 de la serotonina la cual estimula en centro del vómito. Son muy caros y se usan sólo en vómitos tras la quimioterapia y la radioterapia. El ondasetron se administra VI 8mgr antes de la quimioterapia y después 8mgr cada 4-8h durante el 1º día; luego vía oral 4-8mgr cada 8h durante 3-4 días. La tropisetron y granisetron la ventaja es que son útiles con una sola administración al día. Efectos secundarios: estreñimiento, cefaleas y color facial.
Fármacos eméticos
Indicados en intoxicación vía oral cuando el tóxico no es cáustico y el paciente está consciente. Apomorfina: Es un derivado de la morfina peo sin efectos analgésicos por vía subcutánea. Lo malo es que puede deprimir la consciencia. Jarabe de ipacacuana: Se administran 10-30ml y el vómito se produce a los 15-30min.
Fármacos antiulcerosos
11
La úlcera péptica se asocia con frecuencia a un exceso de secreción de HCl por el estómago. Aunque la hipercloridia no es la causa principal, contribuye a mantenerla. El tratamiento va encaminado a bajar la cantidad de HCl que se pone en contacto con la mucosa gástrica y esto se puede conseguir mediante 4 métodos: oder defensivo de la mucosa frente al ácido.
Otras medidas es evitar el alcohol, tabaco, administración de fármacos que erosionen la mucosa como los inhibidores de la ciclooxigenasa (salicicatos y AINES) y evitar el uso de corticosteroides.
Fármacos que bajan la secreción de HCl
El HCl se forma en las células oxínticas del antro gástrico (estómago) e intervienen en un mecanismo enzimático que es la bomba de protones.
Este mecanismo se ve potenciado por la estimulación de 3 sustancias endógenas: histamina, gastrina y acetil- colina.
Por tanto existen 2 mecanismos para inhibir la secreción: Directo: Bloqueando los receptores gástricos de la histamina y acetil- colina. Indirecto: Inhibiendo de por sí la bomba de protones.
Fármacos que inhiben receptores gástricos
1.INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES H2 DE LA HISTAMINA Cimetidina: Absorción gastrointestinal, se elimina vía renal aunque una pequeña parte se metaboliza en el hígado. Con insuficiencia renal y hepática hay que bajar la dosis. Las dosis habituales son de 200mgr cada 8h y 400mgr en la noche. A las 4-6 semanas se consigue la mejoría de la úlcera. Sin embargo, estudios recientes dicen que el 90% de las cicatrizaciones de úlceras se produce cuando administramos cimetidina en 400mgr cada 12h o 800mgr por la noche. Ocurre porque la secreción de HCl es máxima durante la noche. Además con esta ultima dosis los efectos secundarios disminuyen. Los efectos secundarios son confusión mental, agitación, alucinaciones y convulsiones. A dosis más altas tiene efectos antiandrogénicos que en el hombre produce ginecomastia, impotencia y gastorrea. Tiene interacciones con diacepam, fenitoina, teofilina y anticoagulantes orales porque baja el metabolismo de esos medicamentos. Ranitidina: Tiene una biodisponibilidad oral menor que la cimetidina aunque los efectos son semejantes. Tiene eliminación renal y la dosis es de 150mgr/12h o 300mgr en la noche. Tiene la ventaja de que no tiene efectos antiandrogénicos y menos efectos secundarios. También tiene menos interacciones medicamentosas. La farmacocinética es de 2 veces/día y es de 4-10 veces más potente que la cimetidina. Famotidina: Es 40 veces más potente que la cimetidina. Su absorción vía oral es buena. Se administran 40 mgr/24h o bien 20mgr/12h (en esofagitis por reflujo). Tiene menos efectos secundarios que las dos anteriores.
12
Las 3 existen vía oral y parenteral.
2.INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
Omeprazol: Indicado en el “Síndrome de Zollingen Ellison” que es un tumor productor de gastrina. También en el reflujo gastroesofágico que no responde a otros fármacos, úlceras recidivantes y úlceras sangrantes complicadas.
Vía oral y parenteral. Vía oral a dosis de 20mgr por la mañana e intravenoso cada 12h.
Tiene pocos efectos secundarios: aparecen náuseas, cefalea y estriñimiento.
Lanzoprazol y pantoprazol.
Fármacos que neutralizan químicamente el HCl
Son los antiácidos. Por ser básicos, reaccionan con el HCl y lo neutralizan.
Debe cumplir: absorbible.
El más popular es el NaHCO3 (bicarconato) pero lo único que cumple es que es barato.
Los más usados son el hidróxido de aluminio, salicicato de magnesio y el carbonato cálcico; es el mercado existen compuestos con la mezcla de los tres.
Se administran de 1h a 3h después de las comidas que es cuando se produce el máximo de acidez. Además se debe administrar soluciones más agradables de tomar y dejar 2h para la administración de cualquier otro fármaco puesto que presenta interacciones con la digoxina, AAS, cumarina, tetraciclinas...
También se usan el: Magaldrato Almagato
Que son los más usados y los mejores porque tienen un efecto inmediato, su acción es prolongada durante 3-4h y tiene pocos efectos secundarios.
Fármacos protectores de la mucosa.
Estos fármacos forman una barrera protectora que evita una acción corrosiva del HCl y de la pepsina sobre la mucosa. Sulfalcrato: Sal de la sacarosa sulfatada que con el ácido gástrico forma una barrera impermeable al ácido y a la pepsina y se adhiere a la mucosa. Se toma disuelto en agua
13
y ½ hora antes de la comidas. Los efectos secundarios son estreñimiento y a veces efectos sistémicos como sequedad de boca, vértigo y somnolencia. Ácido algínico: En desuso. Con las comidas y va junto con los antiácidos. Sucitrato de bismuto coloidal: Además de proteger físicamente inhibe la acción proteolítica de la pepsina y hoy se usa sólo como terapéutica de refuerzo en la erradicación del helicobacter pilori.
FÁRMACOS QUE AUMENTAN LA DEFENSA DE LA MUCOSA
Misoprostol: Análogo de la prostaglandina PG1, que en sí no puede administrarse porque se inactiva. Tiene un efecto citoprotector sobre la mucosa. Este efecto es porque aumenta las resistencias de la mucosa gástrica debido a que produce un aumento de mucus, un aumento de estimulación de bicarbonato sódico y un aumento del flujo sanguíneo. A altas dosis, produce inhibición del HCl. A bajas dosis sólo es citoprotector.
Se usa en úlceras de estrés inducidas por AINES, pero no se sabe que sea más eficaz que otros tratamientos.
Los efectos secundarios son diarrea, retortijones y abortos.
ETIOLOGÍA DE LA ÚLCERA PÉPTICA
Se debe a una colonización del tracto gastrointestinal por el helicobacter pilori. Para la erradicación se hace una trile terapia en la que se asocia el sicitrato de bismuto coloidal, metronidazol y tetraciclinas.
En pacientes en los que el helicobacter es resistente al metronidazol, se puede usar claritromicina y también puede usarse la amoxicilina en lugar de las tetraciclinas.
El sucitrato de bismuto actúa tópicamente sobre el helicobacter y lo lisa. También previene la adherencia de otros microorganismos al epitelio gástrico.
Efectos secundarios : casos de neuropatías (encefalopatías), en pacientes con insuficiencia renal. Además un sabor metálico, tiñe las heces, lengua y dientes de negro.
A pesar de este tratamiento (que sería suficiente) es importante adicionar fármacos antisecretores de HCl ya que no sólo alivian los síntomas de la úlcera, sino que a veces también potencia la actividad de los antimicrobianos.
ANTIDIARRÉICOS Y LAXANTES.
ANTIDIARRÉICOS
El tratamiento sintomático consiste en disminuir el volumen del contenido intestinal o bien disminuir el peristaltismo intestinal.
Fármacos que disminuyen el volumen intestinal Mucílago de la planta oovata: absorbe agua del contenido intestinal y forma un gel, por lo que puee ser útil en diarreas acuosas. Preparados de caolín (citrato de aluminio hidratado) y peptina: poder absorbente tanto de agua como de toxinas y sustancia irritantes y la peptina es una fibra vegetal con poder absorbente.
14
Subalicilato de bismuto: en diarreas del viajero por E.Coli. Fármacos y quimioterápicos no absorbibles: la mayoría de las diarreas son por virus o causas no infecciosas y es común la mala práctica de administrar antibióticos como neomicina o sulfamida que no se absorven. Es perjudicial porque se cargan la flora bacteriana normal.
Fármacos que disminuyen el peristaltismo intestinal Narcóticos: Todos. Se usaba la pintura de opio. Se administran 5-10 gotas despues de cada deposición. También narcóticos de síntesis no absorbibles como el difenoxilato y loperamida. Lactobacilus: bacilos normales de la flora intestinal. Se pretende reestablecer la flora que ha sido alterada cuando se administran antibióticos vía oral. Su eficacia es discutible.
LAXANTES Y PURGANTES
Se usan en el tratamiento del estreñimiento.
El laxante restablece el ritmo intestinal normal y el purgante lo que hace es provocar un vaciamiento rápido del intestino. La diferencia es cuantitativa.
Los purgantes se usan sólo en situaciones en las que se ingieren tóxicos para evitar que se absorban. También cuando necesitamos vaciar el intestino para exploraciones radiológicas de yeyuno, colon o vías urinarias.
El laxante se usa cuando tiene problemas anorectales o cuando queremos que el paciente no realice esfuerzos (paciente coronario).
Laxantes de volumen.
La causa es dieta pobre en residuos y a parte de aumentar la fibra, se puede usar el salvado, agar- agar, mucílago de planta oovata y la metil celulosa. Todos aumentan el volumen cuando se hidratan.
Laxantes osmóticos
Sales no absorbibles que se administran vía oral o rectal. Consiste en atraer el agua del intestino por un proceso osmótico. El más usado es el sulfato de magnesio y sales de fruta.
Se toma en ayunas con un vaso de agua.
También enemas de fosfato sódico.
Otro es la lactulosa que es un azúcar sintético (galactosa + fructosa) que no se absorbe en el intestino y atrae agua por ósmosis. Al llegar al colon es matabolizado por las bacterias y produce ácido láctico y ácido acético los cuales aumentan el peristaltismo. Sobre todo se usa en la encefalopatía hepática.
Laxantes emolientes
Ablandan el contenido intestinal y favorecen la expulsión.
Ácido de parafina, pero no se usa mucho porque bloquea la absorción de vitaminas liposolubles.
15
También los supositorios de glicerina y el dopusato sódico (tampoco se usa mucho porque altera la mucosa intestinal).
Laxantes de contacto.
Impiden la reabsorción de agua por la mucosa del colon y al mismo tiempo estimulan la secreción de agua y electrolitos desde la mucosa a la luz del colon. Son los menos fisiológicos pero los más usados por la forma farmacéutica que son muy cómodos: Fenolftaleína. Aceite de ricino. Estracto de planta que lleva xenóxidos como la hoja de Sen (cáscara sagrada), Baldo, Cassia angustifolia
No se absorben pero si lo hacen se elimina por orina y la tiñe de verde rosáceo y puede producir alergia.
Todos actúan en un plazo de 8-12h por lo que deben tomarse de noche.
El aceite de ricino actúa en yeyuno y es más rápido.
ALTERACIONES DEL INTESTINO DELGADO.
ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL
Es una enfermedad crónica que se presenta en forma de ataques agudos intercalados con periodos de remisión. Las manifestaciones clínicas son uy variables pero la mayoría cursan con diarrea abundante, a veces con sangre y moco, fiebre, leucocitosis y dolor abdominal.
Existen 2 tipos de enfermedad inflamatoria intestinal: Enfermedad de Cronh: Afectación transmural de la mucosa intestinal que pede desarrollarse en cualquier parte del tracto gastrointestinal. Colitis ulcerosa: Afectación de la mucosa o la submucosa (más superficial que la anterior). Afecta sólo al colon y al recto.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Es un tratamiento paliativo y no curativo. Pretende controlar la sintomatología del paciente para que pueda llevar una vida normal. Existen 4 tipos de tratamiento: Con agentes antiinflamatorios:
SALICICATOS: La sulfasalacina es un fármaco formado por la unión de salazopirina que es una sulfonamida y el ácido 5- amino salicílico (5ASA). Cuando de administra vía oral, a nivel del tracto gastrointestinal no se absorbe y en el colon es hidrolizada por las bacterias separándose en salazopirina y 5ASA. La salazopirina no tiene actividad farmacológica en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal y es sólo responsable de los efectos adversos de las sulfonamidas. El 5ASA es el agente activo ya que actúa como antiinflamatorio sobre la mucosa intestinal y, además, inhibe la síntesis de prostaglandinas, con lo cual baja la inflamación.
16
La osalacina es la unión de 2 5ASA. Es inactiva en sí, pero en el colon se transforma en 2 5ASA.
Ambas se usan en ambas enfermedades cuando éstas son colónicas (del colon).
CORTICOIDES: Se usan principalmente cuando hay brotes agudos de la enfermedad. Los más usados son la metilprednisolona y la prednisona, a dosis de 1mgr/Kgr/día. Dosis mayores no han demostrado ser más eficaces tienen más efectos secundarios. Cuando el paciente está en remisión, hay que ir bajando la dosis progresivamente para evitar los efectos adversos de la supresión inmediata como son la supresión adrenal, hiperglucemia y síndrome de Cushing. Se usa en ambas enfermedades y tienen efecto antiinflamtorio e inmunosupresor. Con inmunosupresores:
Se usan en ambas enfermedades cuando han fallado los corticoides. Azatriopina: es una purin que actúa como antimetablito después de ser activada interfiriendo en la biosóntesis de las purinas. Se usa como antineoplásico y como inmunosupresor y se usa a dosis de 3,5mgr/Kgr/día. Los efectos beneficiosos aparecen a los tres meses de tratamiento. Su absorción vía oral es desconocida, se distribuye ampliamente, se une a proteínas plasmáticas en un 30%. Atraviesa barrera placentaria, se metaboliza a 6- mercaptopurina que es un metabolito activo y se elimina por el riñón. Los efectos secundarios son alteraciones hepáticas, cristaluria y exantema. Ciclosporina: péptido con acción inmunosupresora. Mecanismo de acción desconocido aunque se cree que inhibe la actuación de los linfocitos T y bloquea la activación de éstos mediada por la interleuquina II. Su efecto aparece a los 15 días de tratamiento. Se administra 5-10mgr/Kgr/día. Su absorción vía oral es errática (4-60%). Se distribuye ampliamente y se une a la albúmina en una elevada proporción. Se metaboliza en el hígado y algunos de sus metabolitos son también activos. Los efectos secundarios son nefrotoxicidad, HTA y hepatotoxicidad reversible. Con antibióticos: Se usa el metronidazol, sobre todo en la enfermedad de Cronh a dosis de 500mgr/8h. Otros agentes: Comoglicato, levamisol y colestiramina.
Cuando la colitis ulcerosa es leve, el tratamiento farmacológico se inicia con sulfasalacina a dosis de 500 mgr- 4 gr/día. Si es moderada, a esa sulfasalacina se le añade prednisona a dosis de 1 mgr/Kgr/día. Si no mejora, agentes inmunosupresores.
La enfermedad de Cronh, se usa en principio la sulfasalacina y cuando hay brotes, prednisona a 1mgr/Kgr/día, metronidazol (500mgr/8h) y si no mejora, inmunosupresores.
ENFERMEDADES DEL COLON
SÍNDROME DEL COLON IRRITABLE
Enfermedad crónica que tiene dolor abdominal en la fosa ilíaca externa y cede tras la defecación y expulsión de gases. Debido a una afectación de la motilidad intestinal. El tratamiento es con una dieta rica en fibra y con la administración de antiespasmódicos. Son fármacos que relajan la fibra muscular lisa de la pared gastrointestinal por un mecanismo directo. El fármaco es la papaverina y se suelen asociar anticolinérgicos y analgésicos.
Los anticolinérgicos más usados son la atropina, butilescopolamina y metilescopolamina.
17
El analgésico más usado es la dipirona que tiene una leve acción antiespasmódica.
Antiespasmódicos: Sulfato de belladona: tratamiento de cólicos y en espasmos intestinales. Los efectos secundarios son sequedad de boca, visión borrosa y cuidado con la administración en glaucoma e IC congestiva. Metil- bromuro de hioscina: espasmos musculares en general. La absorción vía oral es pobre y se usa la vía IM e IV a 20mgr/día.