Relajantes musculares
INTRODUCCIONEl Bloqueo Neuromuscular es ampliamente usado en la práctica médica tanto en quirófano como fuera de el. Se han establecido diferentes usos para este tipo de drogas, su gran habilidad para facilitar el manejo de la vía aérea, controlar la ventilación alveolar, abolir los reflejos motores y proveer relajación del músculo esquelético para varios procedimientos quirúrgicos. Su utilidad en la sala de terapia intensiva es importante para el manejo de pacientes críticos que necesitan un mejor manejo de la compliance ventilatoria cuando la sedación y la analgesia son insuficientes.HISTORIASu descripción inicial la hicieron Raleigh y Humboldt al describir el uso de sustancias obtenidas de diferentes plantas de Sudamérica como agentes venenosos en flechas, aunque Claude Beranrd en sus estudios a fines del siglo XIX fue quien en sus clásicos experimentos describió los conceptos de la función neuromuscular. Läwer describió en 1912 el uso del curare como parte de la anestesia pero su reporte pasó desapercibido y el canadiense Griffith en 1942 retomó esta línea de trabajo y desde ese año se lo introdujo en la práctica médica.BLOQUEO DE LA TRANSMISION NEUROMUSCULARExisten tres tipos de receptores nicotínicos en la unión neuromuscular, dos situados en la superficie muscular y uno en la terminación del nervio parasimpático.A la llegada del impulso nervioso se liberan moléculas de acetilcolina a partir de la terminación nerviosa presináptica, cruza el espacio sináptico y estimula los receptores postsinápticos permitiendo el flujo de iones a través de ellos despolarizando la placa terminal, luego es hidrolizada por la enzima acetilcolinesterasa.Los receptores postsinápticos están situados justo al lado opuesto de donde se liberan las moléculas de acetilcolina, estos, en número de cinco, tienen las denominaciones de a, b, d y e, distribuidas concéntricamente existen dos subunidades a, una molécula de acetilcolina ocupa estos dos receptores a y cuando dos moléculas de acetilcolina estimulan simultáneamente a las dos unidades alfa, se abre un canal en el receptor permitiendo el paso de sodio y calcio hacia el miocito y potasio hacia fuera, se ha estimado que 400000 receptores se abren para crear el estímulo suficiente para crear el potencial que desencadena la contracción muscular.Las drogas despolarizantes ocupan las dos subunidades alfa al igual que la acetilcolina, por lo que estimulan inicialmente los canales de sodio y calcio produciendo contracciones conocidas como fasciculaciones pero como estas drogas no son afectadas por la acetilcolinesterasa ocupan estas subunidades por mucho más tiempo causando despolarización y posteriormente el bloqueo neuromuscular.Las drogas No despolarizantes compiten con la acetilcolina para ocupar una subunidad alfa por lo menos, inhibición competitiva, lo que causa que no haya apertura del canal iónico, no se despolarizará la membrana y el músculo quedará flácido.Existen dos clases de agentes relajantes musculares por lo anteriormente descrito:-Despolarizantes.-No Despolarizantes. Drogas Despolarizantes La succinilcolina es la única droga no despolarizante disponible, posee una estructura similar a la de dos moléculas de acetilcolina. El inicio de acción de esta droga, es rápido, alrededor de 1 minuto y su duración es cortas 17 a 8 minutos, por las características de la succinilcolina, esta es utilizada para intubaciones traqueales rápidas lo que es esencial si se quiere disminuir el riesgo de aspiración gástrica. Los efectos colaterales son clínicamente importantes, entre ellos destacan el dolor muscular, la hipercalemia y el aumento de las presiones intraoculares e intragástrica. Se ha asociado al uso de esta droga la hipertermia maligna un desorden hereditario raro pero potencialmente fatal, se estima una incidencia de 1 en 50000 adultos, la crisis hipermetabólica puede ser controlada con la infusión de Dantrolene lo que demostró una reducción a menos del 10% de la mortalidad. Se atribuye a una mutación gen receptor de rianodina, responsable del control del flujo de calcio en el músculo esquelético como causante de este desorden.Drogas No Despolarizantes Estas drogas se desarrollaron a partir del año 1942, son compuestos derivados del amonio cuaternario y poseen en su estructura moléculas por lo menos un átomo de nitrógeno cargado positivamente.Se pueden dividir en:
-Bencilisoquinolinas: D-tubocurarina, Metocurina, Alcuronio, Atracurio, Doxacurio, Mivacurio, y cisatracurio.-Aminas Cuaternarias: Galamina-Amino esteroides: Pancuronio, Pipecuronio, Vecuronio y Rocuronio.
Por su mecanismo de acción, estas drogas no tienen los mismos efectos colaterales que la succinilcolina por lo que su efecto de acción es más lento, tienen un mayor tiempo de duración lo que las hace más aptas para su uso en procedimientos que requieren uso prolongado de relajación muscular como cirugías prolongadas.FarmacodinamiaLa farmacodinamia clínica de estas drogas, está determinada por la medición de la velocidad de acción del bloqueo neuromuscular y por su duración. Esta se mide a través de la monitorización del músculo abductor del pulgar. El estímulo eléctrico debe ser monofásico y rectangular con una duración óptima de 0,2 a 0,3 ms.
RELAJANTE
DE50
DE95
RELACIÓN DE POTENCIA




Doxacurio
0,015
0,025
1
Vecuronio
0,023
0,037
1,5
Pipecuronio
0,027
0,048
2
Cisatracurio
0,029
0,049
2
Pancuronio
0,030
0,053
2
Mivacurio
0,052
0,081
3
Atracurio
0.133
0,196
8
Succinilcolina
0,200
8
Rocuronio
0,167
0,300
12
D-tubocurarina
0,170
0,320
13
Tabla I Dosis efectiva 50 y dosis efectiva 95 de los diferentes relajantes musculares y su relación de potencia con respecto al relajante más potente: El Doxacurio
Corto
Intermedio
Largo
SuccinilcolinaRocuronio
AtracurioVecuronioMivacurio
PancuronioPipecuronioDoxacurioCisatracurio
Tabla II Clasificación de los relajantes musculares según su tiempo de iniciación
Corta
Intermedia
Larga
SuccinilcolinaMivacurio
AtracurioVecuronioRocuronioCisatracurio
PancuronioPipecuronioDoxacurio
Tabla III Clasificación de los relajantes musculares según su duración de acción Se emplean diferentes patrones de estimulación, entre ellos: -Estimulación Única: Supramáxima, a frecuencias de 1 Hz a 0,1 Hz, utilizada durante la inducción.-Tren de Cuatro (TOF): Se realizan 4 estímulos supramáximos cada uno de 0,5 seg. (2 Hz), se evalúan dividiendo la amplitud de la cuarta respuesta entre la amplitud de la primera, obteniéndose el Coeficiente TOF Cuando no hay bloqueo el resultado es 1. Durante el bloqueo No despolarizante el coeficiente es menor y es inversamente proporcional al grado de bloqueo. Durante el bloqueo Despolarizante, no se produce desaparición del TOF.-Estimulación tetánica: Se aplican 50 Hz cada 5 segundos, la respuesta aparece durante la respuesta neuromuscular normal y en el bloqueo despolarizante. Durante el bloqueo No Despolarizante, desparece la respuesta motora..-Estimulación con recuento postetánico: Cuantifica los bloqueos intensos cuando el paciente no da respuesta al TOF.-Estimulación doble: Se realizan 2 descargas cortas tetánicas a 50 Hz separadas por 750 ms, la desaparición o no de la segunda contracción da información muy valedera para descartar bloqueo neuromuscular residual. Están indicados en pacientes con farmacocinética anormal como por ejemplo pacientes con hepatopatías, nefropatía y ancianos. Pacientes con enfermedades neuromusculares. De alta utilidad cuando se quiere evitar la reversión con neostigmina en pacientes con contraindicación a ésta como ser asmáticos, cardiópatas.Finalmente sirve para monitorizar el bloqueo con procedimientos quirúrgicos largos o en aquellos que reciben infusión continua de relajantes musculares.Farmacocinética La descripción de la relación de una dosis administrada y sus niveles en la sangre a través del tiempo definen este concepto. La velocidad de desaparición de un relajante muscular del plasma, se caracteriza por una fase inicial rápida, seguida de otra más lenta. La distribución en los tejidos es la causa de la fase inicial, mientras que la excreción es la causa de la segunda. 1.Distribución: Los compuestos que poseen amonio cuaternario atraviesan las membranas lipoproteicas con gran dificultad. En general, la distribución de estas drogas se limita a la sangre y al LEC. Por el tamaño molecular estas drogas de moléculas grandes e ionizadas no atraviesan la barrera hematoencefálica lo que causaría serios efectos colaterales por la ocupación de los receptores colinérgicos. En la musculatura esquelética, los relajantes musculares pasan fácilmente desde los capilares hacia el LEC y alcanzan la placa motora por difusión simple a través de un gradiente de concentración acuosa. Este proceso es facilitado por la estructura del endotelio capilar que está provisto de numerosos poros intercelulares.2.Eliminación: Antes del desarrollo del Atracurio en 1982, todos los relajantes musculares disponibles se eliminaban por filtración glomerular sin reabsorción tubular significativa, por lo que su acción estaba prolongada en pacientes con insuficiencia renal. El Atracurio es degradado espontáneamente en el plasma por la conocida eliminación de Hofmann en la que actúan la temperatura corporal, el pH del plasma e hidrólisis esteárica, esta es por lo tanto la única droga no despolarizante que tiene suficientes vías de disposición por lo que la dosis no necesita ser reducida en pacientes con insuficiencia renal. El vecuronio, doxacurio, pipecuronio y el rocuronio se excretan en la orina. Debido a que los amino esteroides deben ser desacetilizados en el hígado, su eliminación puede estar retrasada en pacientes con falla hepática, se ha encontrado que son también eliminadas por la bilis sin modificaciones por lo que su eliminación está alterada en pacientes con obstrucciones de la vía biliar.3.Metabolitos activos: La desacetilización de algunos amino esteroides producen metabolitos con actividad de bloqueo neuromuscular, se ha demostrado que el 3-desacetilpancuronio y el 3-desacetilvecuronio actúan a este nivel, se ha establecido que los efectos acumulativos de los relajantes están coadyuvados por estos metabolitos en pacientes que reciben dosis repetitivas. La Laudanosina, un metabolito de la degradación de Hofmann no tiene efectos bloqueadores pero tiene una importante actividad epileptogénica, se excreta por la orina. Una concentración plasmática de 17 ug por mililitro de laudanosina causa convulsiones en perros, pero se ha observado que una administración de 0,5 mg/Kg de atracurio tiene un peak de concentración de 0,3 ug/ml. En pacientes en unidades de terapia intensiva que reciben hasta 30 horas de infusión continua de atracurio y que tienen falla orgánica múltiple, alcanzan concentraciones de 4,3 ug/ml. El Cisatracurio, un isómero cis del atracurio, es más potente que el atracurio y produce menos concentraciones de laudanosina con dosis equipotentes con los obvios menos efectos colaterales en el sistema nervioso central.
Acumulables
Mínima acumulación
No acumulables
PancuronioPipecuronioDoxacurio
VecuronioRocuronio
SuccinilcolinaMivacurioAtracurioCisatracurio
Tabla IV Clasificación de las relajantes musculares según su grado de acumulación
Droga
Dosis
Tiempo de máximo bloqueo
Tiempo de recuperación

mg/Kg




25%
75%
Aminas Cuaternarias
1
1.1

Succinilcolina























Tabla V Tiempo de acción y duración de los bloqueadores neuromusculares INDICACIONES PARA EL USO DE RELAJANTES MUSCULARESIntubación endotraqueal La succinilcolina tiene un inicio de acción muy rápido, pero su uso se limita sólo para la intubación de pacientes con presencia de residuos gástricos, de otra forma se utilizan drogas no despolarizantes Aunque su lentitud en actuar hace que los anestesistas tomen control gradual de la ventilación hasta que el bloqueo sea máximo. El relajante muscular no despolarizante más parecido a la succinilcolina respecto a su tiempo de acción es el rocuronio auque su tiempo de duración es similar al del vecuronio.Procedimientos quirúrgicos cortos Antes de la aparición del atracurio, cisatracurio y el vecuronio, los procedimientos quirúrgicos menores a 30 minutos se dificultaban desde el punto de vista de la relajación, se subsanaba este defecto administrando dosis más pequeñas de D-tubocurarina para que la duración de su acción sea menor, pero retrasaba el inicio de acción de esta droga. Otra alternativa era la de administrar bolos de succinilcolina repetidamente lo que resultaba en variaciones del grado de bloqueo y aumentaba el riesgo de efectos colaterales. La introducción del mivacurio ha demostrado ser la más útil a este respecto, la velocidad de inicio de acción es similar a la del atracurio pero su recuperación es dos a tres veces más rápida.Procedimientos quirúrgicos largos Las drogas no despolarizantes de acción larga como la d-tubocurarina, el pancuronio, el pipecuronio y el doxacuronio son más efectivas en procedimientos que duran más de 90 minutos aunque a veces se requieren dosis repetidas de estas drogas en procedimientos que duran varias horas.Una alternativa más satisfactoria puede ser la administración de relajantes de acción corta como el atracurio o su isómero en infusión continua, empleando drogas con efecto anticolinesterásico una vez detenida la infusión, se recomienda en este tipo de procedimientos una monitorización neuromuscular.En Unidades de Terapia Intensiva Usados ocasionalmente en adición a los analgésicos y sedantes para mantener una oxigenación adecuada en pacientes sometidos a ventilación mecánica. Estas drogas son particularmente importantes en el manejo de pacientes con síndrome de distress respiratorio del adulto.Antiguamente se empleaban dosis repetidas de agentes como el pancuronio, el costo de la droga era bajo, pero en pacientes con falla orgánica la recuperación del bloqueo neuromuscular era lenta lo que retrasaba el proceso de weaning y desconexión del ventilador mecánico, un efecto similar ocurría con el vecuronio por la acumulación del 3-desacetilvecuronio su metabolito activo.El atracurio y su isómero han demostrado ser útiles en el manejo de pacientes críticos, no se ha encontrado evidencia que demuestre retraso en la recuperación cuando se las administra por infusión continua incluso por días, lo que hace inefectiva esta técnica es el elevado costo de las drogas comparándola con el uso de bolos de pancuronio sumados al potencial efecto colateral de la laudanosina. Estudios sobre el cisatracurio en pacientes críticos reportan que la velocidad de recuperación es casi idéntica a la del atracurio con concentraciones de laudanosina plasmática mucho menores. Intubación Endotraqueal o EndoscopíasCompliance torácica disminuida (SDRA)Atoro, tos e hipo a pesar de sedación adecuadaPIC elevada o potencialmente elevadaRespiraciones inapropiadas e insuprimibles (Hiperventilación neurogénica, hipercapnea permisiva para evitar barotrauma en el SDRA, asma y otras condiciones)TétanosEstatus epilépticoEstatus asmáticoEnvenenamiento con estricninaOtras- Reducir demandas metabólicas de la respiración- Procedimientos en los cuales la movilización sea peligrosa para el paciente (oxigenación extracorpórea, instalación de vías, transporte o procedimientos radiológicos) Tabla VI Indicaciones de los relajantes musculares en UCI EFECTOS ADVERSOS DE LAS DROGAS NO DESPOLARIZANTESEfectos cardiovasculares Las drogas no despolarizantes tienen la capacidad de producir efectos sobre los receptores muscarínicos y los nicotínicos situados fuera de la unión neuromuscular, estos efectos comunes en las drogas más antiguas incluyen la hipotensión y la taquicardia debido al bloqueo muscarínico, el bloqueo gangliónico ocurre con uso de grandes dosis de D-tubocurarina. El atracurio, el cisatracurio y el vecuronio no poseen efectos cardiovasculares directos, las drogas nuevas según fueron creadas, evitaban presentar estos efectos colaterales auque el rocuronio tiene aún un efecto vagolítico.La liberación de histamina puede llevar a vasodilatación, hipotensión y taquicardia compensadora, la mayoría de estos efectos ocurren con los compuestos bencilquinolínicos, en especial la tubocurarina y el atracurio, auque están ausentes en los amino esteroides. El mivacurio estimula la liberación de histamina tanto como el atracurio, aunque el cisatracurio y el doxacurio no poseen estos efectos.
Bloqueo gangliónico
Estimulación simpática

Efecto vagolítico
Estimulación vagal
Liberación de histamina






D-tubocurarinaMetocurinaAlcuronio
GalaminaPancuronio

GalaminaAlcuronioPancuronioRocuronio
Succinilcolina
D-tubocurarinaGalaminaSuccinilcolinaAlcuronioAtracurioMivacurio
Tabla VII Efectos adversos cardiovasculares de los bloqueadores neuromusculares Miopatía del paciente crítico Una fracción de pacientes con falla orgánica múltiple que reciben ventilación mecánica por varios días tienen una recuperación de la respuesta muscular disminuida, la cual puede tomar hasta varias semanas, esta condición está más relacionada con el uso de drogas aminoestroidales sobre todo si son utilizadas junto a corticoides, varios factores son responsables de esta miopatía, entre ellos, la inmovilidad, alteraciones metabólicas y uso de terapias multifarmacia, es poco probable que sea causada sólo por el uso de drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular.BLOQUEO NEUROMUSCULAR EN GRUPOS PARTICULARES DE PACIENTESPacientes ancianos La acción de las drogas bloqueadoras del impulso neuromuscular puede ser más prolongada en pacientes ancianos debido a que la función hepática y renal disminuye con la edad. La eliminación del plasma de la D-tubocurarina, metocurina, vecuronio y rocuronio también está disminuida en este grupo de pacientes. El mivacurio también está afectado en su eliminación, probablemente por una reducción plasmática de los niveles de colinesterasa.El clearance de atracurio por la reacción de Hofmann no está afectada.Debido a que el gasto cardiaco puede estar disminuido en los pacientes ancianos, la distribución de la droga hasta la placa neuromuscular puede estar disminuida así como su inicio de acción.Pacientes con Insuficiencia renal Se ha reportado desde 1963 que en pacientes con falla renal la acción de los bloqueadores neuromusculares inicialmente en pacientes que recibieron galamina pero también se la describió en pacientes que recibieron pancuronio, d-tubocurarina y vencuronio. Se ha establecido que la alteración del clearance de creatinina además del volumen corporal aumentado por el edema forman parte importante del retraso en la recuperación del efecto.El atracurio y su isómero cis, han demostrado ser los más efectivos para el manejo anestésico de pacientes con falla renal, su farmacodinamia y farmacocinética no están alteradas en estos pacientes, debido a las múltiples vías de eliminación que posee esta droga y tan sólo el 10% de la droga es eliminada por vía renal en 24 horas por lo que el riesgo de bloqueo neuromuscular residual es muy bajo.El pipecuronio y el doxacuronio no deben ser administrados en estos pacientes porque estas drogas tienen un clearance renal muy disminuido, la actividad de la colinesterasa plasmática está disminuido en pacientes con insuficiencia renal por lo que la acción del mivacurio está prolongada, el rocuronio no se afecta con la disfunción renal pero debido al aumento de volumen distribuido en pacientes con insuficiencia renal la distribución de la droga y la vida media de ésta son mayores.
60-90%
40-60%
25-40%
Menos de 25%
PancuronioPipecuronioDoxacurio
D-tubocurarina
VecuronioRocuronio
SuccinilcolinaMivacurioAtracurioCisatracurio
Tabla VIII Porcentaje de la dosis de relajantes musculares administrada dependiente del riñón para su eliminación Pacientes con patología hepática Dado que los pacientes con insuficiencia hepática retienen líquidos hay un aumento en la resistencia a los efectos de los bloqueadores neuromusculares, cuando el efecto deseado se alcanza la acción de las drogas metabolizadas o excretadas por el hígado tienen un mayor tiempo de acción. La farmacodinamia y la farmacocinética del atracurio en pacientes con cirrosis así como del cisatracurio es similar a la de los pacientes sanos.El doxacurio puede ser utilizado en procedimientos largos como en transplantes hepáticos sólo si la función renal es normal. El mivacurio tiene efectos prolongados porque la acción de la colinesterasa sérica está disminuida.Los pacientes con obstrucción de la vía biliar extrahepática deben ser relajados preferentemente con atracurio, cisatracurio o doxacurio.La galamina, actualmente en desuso, se excreta a través de la vía biliar.Pacientes con patología cardiovascular La droga de elección en este tipo de pacientes es el Vecuronio debido a que esta droga no posee efectos cardiovasculares. Otras drogas como el pipecuronio o el doxacuronio pueden ser utilizadas en cirugías cardiacas como by-pass sólo si se toma en cuenta una ventilación asistida luego de la cirugía.Pacientes con alteraciones neuromusculares La succinilcolina está totalmente contraindicada en este tipo de pacientes dado el riesgo de hipercalemia y el síndrome de hipertermia maligna. Los pacientes con distrofia miotónica pueden presentar contracciones severas luego de la administración de succinilcolina impidiendo la intubación endotraqueal. Drogas no despolarizantes en dosis bajas pueden ser utilizadas en estos pacientes pero se recomienda el uso de monitorización neuromuscular.Los pacientes con miastenia gravis tienen una resistencia a la succinilcolina, pero la sensibilidad a las drogas no despolarizantes está aumentada, el atracurio, el cisatracurio y el vecuronio puede administrarse en dosis pequeñas reestableciendo el bloqueo con el uso de drogas anticolinesterasa.Se cree que además de la succinilcolina, la D-tubocurarina y la galamina pueden causar hipertermia maligna, mientras que las otras drogas tienen mucho más reducida la incidencia de ese efecto.Pacientes con lesiones térmicas A las 48 horas de haber sufrido una quemadura, se desarrollan receptores nicotínicos, por lo que la administración de succinilcolina puede causar una salida masiva de potasio desde las células musculares, se han reportado concentraciones de potasio plasmático de hasta 13 mEq/L que produjeron arritmias y paro cardiaco, por lo que la succinilcolina no debe ser administrada en este tipo de pacientes.Se han reportado aumento de la resistencia a las drogas no despolarizantes en pacientes con quemaduras severas probablemente debido al aumento de receptores nicotínicos.Pacientes con actividad de la colineterasa reducida Niveles plasmáticos disminuidos de colinesterasa pueden afectar la tasa en la que el mivacurio o la succinilcolina son metabolizadas, se ha descrito que en pacientes heterocigotos la duración del efecto de la succinilcolina es de hasta 30 minutos comparado con los 7 a 10 minutos en pacientes sanos. En los pacientes homocigotos, el bloqueo dura hasta 3 horas.La concentración plasmática de la actividad de la colinesterasa puede también estar reducida en mujeres embarazadas y cirróticos, así como en insuficientes renales, pacientes con cáncer, enfermedades del colágeno e hipotiroidismo.

Los ansiolíticos
El efecto de acción de los fármacos ansiolíticos es el de controlar los síntomas de ansiedad.
La ansiedad es un estado psicológico bastante frecuente en el ser humano, deriva de una situación estresante así como también de una situación de frustración, ambas situaciones ponen en juego mecanismos químicos diversos en las neuronas y el resultado de este desbalance químico suele ser la Ansiedad cuyas manifestaciones orgánicas se caracterizan por abarcar varios sistemas corporales a la vez de manera tal que los síntomas de ansiedad llegan a ser perfectamente reconocibles por el paciente.
Los mecanismos de acción de los fármacos ansiolíticos se llevan a cabo en distintos niveles en las neuronas, y muchos ansiolíticos ejercen su efecto de acción a través de mecanismos desconocidos, es por eso que se recomienda perentoriamente que los fármacos ansiolíticos sean recetados por un médico y que el mismo médico supervise el tiempo que el fármaco deba ser usado por el paciente.
En general, los ansiolíticos deben ser evitados en adolescentes y/o niños debiendo preferirse a estas edades técnicas de psicoterapia para el manejo de la ansiedad. En adultos es recomendable iniciar el uso de ansiolíticos junto con tratamiento psicoterapéutico, para que a la larga sin emplear fármacos el paciente pueda aprender a manejar sus síntomas de ansiedad.
Las sustancias ansiolíticas de origen natural continúan siendo, en pleno siglo XXI, la mejor alternativa para el control de la ansiedad: la manzanilla, la valeriana, el agua de manzana, el agua de azahar, la leche tibia son algunos de los productos naturales que tienen comprobados efectos ansiolíticos y su uso es recomendable a cualquier edad

Psicofarmacología
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Los psicofármacos se emplean en el tratamiento de las enfermedades mentales. Las causas de las enfermedades mentales todavía se desconocen, pero en algunos casos se ha podido comprobar la existencia de alteraciones metabólicas cerebrales; las mejor conocidas son las relacionadas con los neurotransmisores cerebrales.
Los neurotransmisores son sustancias que se liberan en la sinapsis neuronal y que al actuar sobre receptores específicos intervienen en la transmisión de los impulsos nerviosos. Los más importantes son la acetilcolina, la noradrenalina, la dopamina, la 5-hidroxitriptamina (serotonina) y el ácido gamma-aminobutírico (GABA).
En los estados de hiperactividad y agitación existen habitualmente elevadas concentraciones de neurotransmisores en la sinapsis, mientras que en los estados depresivos su concentración suele estar disminuida.
La mayoría de los psicofármacos actúan modificando los efectos de los neurotransmisores cerebrales. Algunos reducen la concentración de neurotransmisores en la sinapsis o impiden su efecto bloqueando los receptores sobre los que actúan, esto produce habitualmente una mejoría de los estados psicóticos, especialmente si se acompañan de agitación. Otros psicofármacos aumentan la concentración sináptica de neurotransmisores por diversos mecanismos, y esto se acompaña habitualmente de una mejoría de los estados de depresión. Sin embargo, muchos aspectos de las enfermedades mentales no se pueden explicar únicamente por las alteraciones de los neurotransmisores, por lo que algunos psicofármacos parecen tener otros mecanismos de acción.
Algunos psicofármacos actúan en la corteza cerebral, pero en su mayoría lo hacen sobre estructuras encefálicas más profundas, como el sistema reticular ascendente del tronco encefálico o el sistema límbico, en el que asientan funciones cerebrales complejas, como las emociones, los recuerdos y la afectividad.
La psicofarmacología ha modificado sustancialmente el pronóstico de las enfermedades mentales. En la actualidad, casi todos los enfermos psiquiátricos mejoran con el tratamiento farmacológico y la mayoría pueden tratarse de forma ambulatoria.
Con frecuencia los psicofármacos sólo consiguen controlar los grandes síntomas o síndromes de los trastornos mentales, como la agitación, la ansiedad o la depresión, pero en algunos casos, parecen conseguir la curación de la enfermedad.
Los psicofármacos suelen clasificarse en tres grandes grupos:
1. Neurolépticos o antipsicóticos2. Ansiolíticos3. Antidepresivos

Neurolépticos o antipsicóticos
Los neurolépticos o antipsicóticos se emplean fundamentalmente en el tratamiento de psicosis, como la esquizofrenia, la fase maníaca de la psicosis maniaco-depresiva (psicosis bipolar) y las psicosis tóxicas. Se emplean también en el tratamiento sintomático de los estados de agitación y delirio agudo, en los estados confusiónales y en algunos casos de dolor crónico.
A los neurolépticos se les llamaba antiguamente tranquilizantes mayores, término que se abandonado porque no son solamente tranquilizantes, sino que parecen mejorar la propia causa de la psicosis; la agitación es ciertamente un componente frecuente de la psicosis, pero también se administran antipsicóticos a enfermos que no están agitados.
En principio todos los neurolépticos son eficaces y la elección de uno u otro depende de la respuesta previa del enfermo al fármaco y de los efectos adversos que se presenten. Algunos son de efecto prolongado, y en principio son más eficaces en situaciones crónicas.
Ansiolíticos
La ansiedad se puede definir como un sentimiento de miedo, temor, aprensión e incertidumbre sin causa justificada. Cuando se acompaña de síntomas vegetativos como sudor, temblor, taquicardia, etc. recibe el nombre de angustia.
Los ansiolíticos son psicofármacos capaces de controlar la ansiedad. En la actualidad los más utilizados son las benzodiazepinas y la buspirona. El primer grupo posee un efecto ansiolítico, hipnótico-sedante (con lo que ayuda a tratar el insomnio), relajante muscular y anticonvulsivo. La buspirona en un ansiolítico puro, sin apenas efectos hipnóticos o tranquilizantes. Sin embargo sus efectos tardan de 2 a 3 semanas en aparecer y en general es menos eficaz que las benzodiazepinas.
Antidepresivos
La depresión es una enfermedad caracterizada por los sentimientos de tristeza, pesimismo, falta de interés, retraso psicomotor, insomnio, trastornos alimentarios y otros. Con frecuencia hay un componente asociado de ansiedad o angustia, sentimientos de culpa, crisis de pánico y tendencia al suicidio.
Los fármacos antidepresivos se utilizan en el tratamiento de todas las formas de depresión, aunque en general responden mejor a las depresiones endógenas. Alrededor del 80% de todas las depresiones responden al tratamiento farmacológico. Este debe mantenerse durante 4-6 meses y suspenderse de forma gradual, ya que si se suspende antes o de forma brusca, son frecuentes las recaídas.
En los estados depresivos suele haber una baja concentración de neurotransmisores en las sinapsis neuronales, especialmente noradrenalina y serotonina. Los fármacos antidepresivos tienden a elevar la concentración de neurotransmisores en las sinapsis. Esto se puede conseguir por dos mecanismos: bloqueando o retrasando la recaptación de los neurotransmisores, con lo que aumenta su concentración en las sinapsis, o inhibiendo la monoaminoxidasa (MAO), que en circunstancias normales destruye los neurotransmisores amínicos, limitando su tiempo de acción. La inhibición de la MAO consigue alargar el tiempo de acción de los neurotransmisores.
La mayoría de antidepresivos actúan por alguno de estos dos mecanismos, aunque algunos aumentan también el número o la sensibilidad de los receptores sinápticos para los neurotransmisores

AVANCES EN LA CLASIFICACIÓN DE LAS EPILEPSIAS Y LOS SÍNDROMES EPILÉPTICOS
Se han realizado muchos intentos en clasificar las epilepsias, fue no obstante el advenimiento del electroencefalograma, los estudios de neuroimagen como la tomografía y la imagen de resonancia magnética y recientemente de la genética molecular, el que ha permitido un mejor entendimiento y una mejor clasificación de ellas (1-5).
Es indudable que los avances en los mecanismos básicos de la epilepsias han permitido comprender mejor la epileptogénesis y así mismo explicar la variedad importante de epilepsias y síndromes epilépticos (6-8). Un avance importante en la epileptología es sin duda, la estandarización de una clasificación de crisis (1981) y una clasificación de epilepsias y síndromes epilépticos (1989) (Cuadros 1 y 2).

Cuadro 1. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE CRISIS EPILEPTICAS
I Crisis parciales
A. Crisis parciales simples
1. Con signos motores
2. Con alucinaciones somatosensoriales o sensoriales especiales
3. Con signos y síntomas autonómicos
4. Con síntomas psíquicos
B. Crisis parciales complejas
1. De inicio como parcial simple seguida de alteración de la conciencia
2. Con trastorno de conciencia desde el inicio
C. Crisis parciales con generalización secundaria
1. Crisis parciales simples que se generalizan
2. Crisis parciales complejas que se generalizan
3. Crisis parciales simples que evolucionan a complejas y se generalizan
II Crisis generalizadas
A. Ausencias
1. Típicas
2. Atípicas
B. Mioclónicas
C. Clónicas
D. Tónicas
E. Tónico-clónicas
F. Atónicas
III Crisis no clasificables

Cuadro 2. CLASIFICACION INTERNACIONAL DE EPILEPSIAS, SINDROMES EPILEPTICOS Y CRISIS SITUACIONALES
1. EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS RELACIONADOS A UNA LOCALIZACION (PARCIALES, FOCALES)
1.1 Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad)
• Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales (epilepsia rolándica)
• Epilepsia infantil benigna con paroxismos occipitales
• Epilepsia primaria de la lectura
1.2. Epilepsias Parciales Sintomáticas
• Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff)
• Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación
• Epilepsias según localización lobar.
Epilepsias del Lóbulo Frontal Epilepsias del Lóbulo Parietal
Epilepsias del Lóbulo Temporal Epilepsias del Lóbulo Occipital
1.3. Epilepsias parciales criptogénicas
· De etiología no constatada u oculta.
2. EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS
2.1. Epilepsias generalizadas idiopáticas (dependientes de la edad)
· Convulsiones neonatales benignas familiares
· Convulsiones neonatales benignas
· Epilepsia mioclónica benigna del niño
· Epilepsia de ausencia de la niñez (picnolepsia)
· Epilepsia de ausencias juvenil
· Epilepsia mioclónica juvenil (pequeño mal impulsivo)
· Epilepsia con crisis de gran mal al despertar
· Epilepsias con crisis reflejas
· Otras epilepsias generalizadas idiopáticas
2.2 Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas
· Síndrome de West
· Síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet
· Epilepsia con crisis mioclono-astáticas
· Epilepsia con ausencia mioclónicas
2.3. Epilepsias generalizadas sintomáticas
2.3.1 Etiología inespecífica
· Encefalopatía mioclónica precoz
· Encefalopatía epiléptica infantil precoz con brotes de supresión
· Otras epilepsias generalizadas sintomáticas
2.3.2 Síndromes específicos
· Crisis epilépticas como complicación de otras enfermedades
3. EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS EN LOS QUE NO ES POSIBLE DETERMINAR SI SON GENERALIZADOS O FOCALES
3.1. Epilepsias y síndromes epilépticos que presentan a la vez crisis generalizadas y crisis focales.
· Crisis neonatales
· Epilepsia mioclónica severa de la infancia
· Epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueño lento
· Síndrome de Landau-Kleffner
· Otras epilepsias indeterminadas
3.2. Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas características no permiten clasificarlos como generalizados o focales
4. SINDROMES ESPECIALES
4.1. Crisis en relación a una situación en especial
· Convulsiones febriles
· Crisis aisladas o estados epilépticos aislados
· Crisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos

Nueve años después de la publicación de la clasificación de las epilepsias, el tiempo ha demostrado su utilidad y la expansión de estos conceptos básicos a nivel internacional ha sido invaluable en la consolidación de diferentes líneas de investigación con conceptos unitarios y un lenguaje común. No obstante, el descubrimiento de nuevas epilepsias y de mecanismos moleculares subyacentes, hace que esta clasificación sea cambiante y modificable. La clasificación de 1989 mantiene la distinción de epilepsias generalizadas y epilepsias parciales (3) e introduce, además de los conceptos clásicos de epilepsias idiopática y epilepsia sintomática (4), un nuevo concepto, el de epilepsia criptogénica (criptogénico significa "que tiene origen oculto"). Se prefiere el uso del término criptogénico al de criptogenético, que se puede prestar a confusión (1,2,5).
Una epilepsia idiopática debe reunir un conjunto de criterios clínicos y electroencefalográficos estrictos, que se describirán posteriormente. Por otra parte, los criterios de una epilepsia sintomática son menos estrictos, ya que ésta puede ser consecuencia de un trastorno conocido o sospechado del sistema nervioso central. En la actualidad se ignora si todos los pacientes que no cumplen criterios de epilepsia idiopática tienen, por lo tanto, una epilepsia sintomática (1,2,5). Una lesión en el sistema nervioso central no es forzosamente responsable de una epilepsia. Se han descrito casos de epilepsia parcial idiopática completamente típicos, tanto desde el punto de vista electroclínico-semiológico y de pronóstico, en individuos portadores de lesiones cerebrales.
Es factible hablar de una epilepsia sintomática cuando disponemos de una prueba que nos indique que el evento patológico que ha precedido a la aparición de la epilepsia, ha dejado una secuela orgánica que afecta a la corteza cerebral y que ese sitio coincide con la sintomatología clínica y electroencefalográfica del paciente. Se pueden utilizar los criterios clínicos y paraclínicos de una epilepsia sintomática introducidos por la Escuela de Marsella, Francia (Cuadro 3).

Cuadro 3. CRITERIOS DE EPILEPSIA SINTOMATICA
1. Antecedente de un evento que haya implicado sufrimiento cerebral y que haya dejado o pueda dejar, secuelas definitivas (pérdida neuronal, gliosis, etc.).
2. Existencia de una semiología neurológica deficitaria, que constituya una prueba de la existencia de una lesión cerebral. Es necesario que el tipo de epilepsia esté conforme a la lesión.
3. Considerar que la constatación de anomalías en los exámenes de neuroimagen, tales como la tomografía computada (TAC) o la imagen por resonancia magnética (IRM), no representan más que una prueba circunstancial con las mismas restricciones que los déficits neurológicos focales.
4. Considerar que las anomalías cerebrales constatadas mediante los estudios de evaluación funcional del sistema nervioso, tales como la tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía por emisión monofotónica (SPECT), no son necesariamente prueba formal de una lesión epileptogénica.
5. El electroencefalograma (EEG) puede poner en evidencias las anomalías asociadas a los paroxismos epilépticos, aún cuando los otros exámenes resulten negativos. Dichas anomalías son sintomáticas de una lesión cerebral (foco epiléptico).
Los enfermos que no cumplen estos criterios, ni aquellos de las epilepsias idiopáticas, pueden ser codificados temporalmente bajo el título de epilepsias criptogénicas. Para ciertos pacientes, la evolución de una lesión cerebral permitirá detectarlas posteriormente. En otros casos, la práctica de una IRM permitirá detectar anomalías no visibles en la TAC (1,2).

Una Clasificación de las Epilepsias y los Síndromes epilépticos es cambiante basado no sólo en el hecho de los avances científicos sino aquellos mediados por historia natural de ciertas epilepsias, que pueden implicar un cambio de categoría. Este es el caso de un niño que presenta un síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet en la infancia y que luego, durante la edad adulta, presenta una epilepsia parcial sintomática típica. Se debe clasificar a la epilepsia en función de la semiología electroclínica actual (1,2).
Las epilepsias pueden ser sintomaticas a diversos tipos de lesiones cerebrales. En este caso el paciente presentaba una epilepsia intratable y una displasia cortical focal.

Por otra parte, la clasificación obligada en epilepsias generalizadas y epilepsias parciales, pone en evidencia un problema importante: el grupo de epilepsias en las que no es posible determinar si son generalizadas o parciales y que comprende aquellas epilepsias en las que se ignoran datos y aquellas epilepsias que presentan síntomas clínicos y electroencefalográficos de epilepsias generalizadas y de epilepsias parciales. En este último grupo se incluyen diversos síndromes: epilepsia mioclónica infantil severa, epilepsia con punta-onda continua durante el sueño lento y el síndrome de Landau Kleffner (en el cual un tercio de los pacientes no presentan crisis epilépticas).
Otros síndromes epilépticos han sido clasificados sin que reúnan los criterios de un tipo particular de epilepsia. Tal es el caso de las convulsiones neonatales (familiares o no familiares), que han sido consideradas como parte de las epilepsias generalizadas idiopáticas, sin que cumplan completamente los criterios clínicos o electroencefalográfico de las mismas (1-5).

EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS RELACIONADOS A UNA LOCALIZACION (PARCIALES, FOCALES)
En estos casos, la semiología durante la crisis o los resultados de las investigaciones, revelan el origen focal de las mismas. Se incluyen no solamente pacientes con lesiones circunscritas y estables, sino también pacientes que presentan lesiones menos bien definidas y que pueden presentar crisis cuyo punto de partida es variable (1-5).
1. Epilepsias parciales idiopáticas (dependientes de la edad)
Son las epilepsias del niño. Ellas están ligadas a la edad, ocurren sin lesión anatómica demostrable y llegan a remitir en forma espontánea. Los pacientes no presentan déficit neurológico ni intelectual, ni antecedentes significativos (aparte de los antecedentes familiares de epilepsia benigna). Las crisis suelen ser breves y ocasionales, aunque al inicio del cuadro pueden ser frecuentes. El tipo de crisis puede variar de un caso a otro, pero habitualmente es el mismo tipo de crisis en un paciente dado. El EEG se caracteriza por actividad de fondo normal y por puntas localizadas y repetitivas de alto voltaje, que pueden ser multifocales. Pueden registrarse brotes breves de complejos punta-onda generalizados. Las anomalías focales aumentan durante el sueño, pero su morfología no cambia (1-5). Dentro de las formas más importantes en esta categoría se encuentran:
· La Epilepsia parcial benigna con puntas centrotemporales (epilepsia benigna con paroxismos rolándicos)
Las crisis son parciales breves, motoras y sensitivas, con localización hemifacial y tendencia a la generalización secundaria. Las crisis parciales simples y las crisis tónico-clónicas generalizadas se presentan a menudo durante el sueño. La edad de inicio es entre los 3 y 13 años (con pico máximo entre los 9 y 10 años). Hay predisposición genética y predominancia masculina. El EEG pone en evidencia la presencia de puntas lentas (u ondas rápidas) centro-temporales de alto voltaje, que pueden ser seguidas de una onda lenta. Estas anomalías son activadas durante el sueño y tienden a propagarse sobre el hemisferio cerebral opuesto (1-5).
· Epilepsia infantil con paroxismos occipitales
Este síndrome se parece en términos generales al precedente. Las crisis comienzan con síntomas visuales (amaurosis, fosfenos, ilusiones o alucinaciones) y son seguidas a menudo de una crisis hemiclónica o de automatismos. En el 25% de los casos, las crisis son seguidas de cefalea vascular de tipo migrañosa. El EEG muestra brotes de complejos punta-onda o elementos angulares de gran amplitud, que sobrevienen de manera rítmica a nivel de las regiones occipitales o temporales posteriores de uno o de los dos hemisferios cerebrales. Estas anomalías se constatan cuando el paciente tiene sus párpados cerrados. Durante las crisis la descarga occipital puede propagarse hacia la región central o temporal. No es posible, hasta el momento, señalar el pronóstico de este síndrome (1-5).

· Epilepsia primaria de la lectura
En este síndrome todas o casi todas las crisis son provocadas por la lectura (especialmente en voz alta) y sobrevienen independientemente del contenido del texto. Se trata de crisis parciales motoras que afectan los músculos de la masticación o de crisis visuales. Si el estímulo no es interrumpido, pueden sobrevenir crisis tónico-clónicas generalizadas. Este síndrome puede ser hereditario. El inicio se presenta típicamente en el adolescente mayor y la epilepsia evoluciona de manera benigna. El examen clínico y los estudios de neuroimagen son normales. El EEG pone en evidencia brotes de puntas o complejos punta-onda a nivel de las regiones parieto-temporales del hemisferio cerebral dominante. También se pueden registrar brotes de complejos punta-onda generalizados (1-5).
2. Epilepsias Parciales Sintomáticas
· Epilepsia parcial continua progresiva de la niñez (síndrome de Kojewnikoff)
Se han reconocido dos tipos: El primero, denominado también síndrome de Rasmussen, está relacionado a una encefalitis crónica focal que comienza en la infancia y constituye un síndrome epiléptico particular. El otro tipo representa una forma de epilepsia parcial rolándica (1-5).
· Síndromes caracterizados por crisis con un modo específico de provocación
En ciertas epilepsias sintomáticas, todas o parte de las crisis pueden ser desencadenadas por maniobras específicas de precipitación. Los ejemplos típicos son la epilepsia-sobresalto y la epilepsia desencadenada por el movimiento.
Además de estos dos grupos, que representan formas raras de epilepsia, la categoría de las epilepsias parciales sintomáticas incluye síndromes extremadamente variables, que se basan en el tipo de crisis y en otras características clínicas, así como en la localización anatómica de la lesión y en la etiología conocida o sospechada. Las crisis son clasificadas de acuerdo a la Clasificación Internacional de las Crisis Epilépticas de 1981 (3). La localización anatómica debe ser estudiada con cuidado. El EEG de superficie, interictal, puede ser engañoso. Los hallazgos morfológicos de los estudios de neuroimagen no son necesariamente atribuibles a la lesión epileptogénica.
· Epilepsias según localización lobar
El primer signo o síntoma de la crisis suele ser el indicador más importante del sitio original de la descarga epileptogénica, ya que los fenómenos ictales siguientes pueden reflejar solamente la propagación de la crisis a través del cerebro. La secuencia de la crisis, sin embargo, puede tener valor localizador. Se debe reconocer el concepto de que una crisis puede comenzar en una región clínicamente muda y que el primer signo clínico no aparece hasta que la propagación del foco alcanza una zona cerebral elocuente, alejada del sitio inicial. Las descripciones siguientes de los diferentes síndromes focales están basadas en los datos suministrados por estudios electroencefalográficos con electrodos profundos (1-5).
a. Epilepsia del Lóbulo Temporal
Se manifiesta por crisis parciales complejas, crisis con generalización secundaria, o por una asociación de diferentes tipos de crisis. Con frecuencia se constata antecedentes de crisis febriles o familiares con epilepsia. Pueden observarse alteraciones en la memoria. La evaluación mediante estudios funcionales de imagen (PET) usualmente revela una zona de hipometabolismo temporal. El EEG revela puntas temporales uni- o bilaterales. Las epilepsias del lóbulo temporal comienzan frecuentemente en la infancia o en el adulto joven (1-5). Las crisis sobrevienen en brotes, a intervalos regulares o de manera imprevisible.
Características Electroencefalográficas:
· En este tipo de crisis el EEG puede ser completamente normal.
· Se puede apreciar una discreta asimetría en la actividad de fondo (en ocasiones, dicha asimetría es marcada).
Características clínicas:
1. Las crisis parciales simples se caracterizan por síntomas autonómicos y/o psíquicos, asociados o no con fenómenos sensoriales, olfativos o auditivos (incluyendo ilusiones). Es frecuente la presencia de una sensación epigástrica ascendente.
2. Las crisis parciales complejas empiezan usualmente con una detención de la actividad motriz, seguida de automatismos oroalimentarios. Pueden seguir rápidamente otros automatismos. La duración de la crisis es mayor de 1 minuto. Frecuentemente se observa confusión post-ictal y son seguidas de amnesia; la recuperación es progresiva.
3. Se puede apreciar puntas, ondas angulares o lentas, uni- o bilaterales, sincrónicas o asincrónicas. Estas alteraciones pueden extenderse más allá de la región temporal.
4. Además de los datos aportados por el EEG de superficie, el registro con electrodos profundos puede ofrecer una mejor definición de la distribución intracraneal de las anomalías interictales.
Además puede haber diversas modificaciones del EEG que pueden acompañar a la sintomatología ictal inicial, tales como: a)interrupción uni- o bilateral de la actividad de fondo y b) actividad rápida de bajo voltaje con puntas rítmicas o de ondas lentas rítmicas, a nivel de la región temporal o más allá de la misma. El inicio de las manifestaciones eletcroencefalogr·ficas puede o no coincidir con el inicio de las manifestaciones clínicas. Los registros intracraneales suelen suministrar información suplementaria sobre la evolución cronológica y espacial de la descarga (1-5). Hay varios subtipos:
Crisis amigdalo-hipocámpicas (límbicas mesiobasales o rinencefálicas):
 Son las crisis más frecuentes. Sus síntomas son los descritos en el párrafo anterior a excepción de las manifestaciones auditivas. El EEG interictal de superficie puede ser normal o mostrar ondas angulares o lentas, uni- o bilaterales, sincrónicas o asincrónicas. El EEG intracraneal interictal puede mostrar puntas u ondas lentas angulares a nivel temporomesial anterior. Las crisis se caracterizan por molestias epigástricas ascendente, con náuseas, borborigmos, eructos, rapidez cutánea, rubor facial, apnea, dilatación pupilar, miedo o pánico y alucinaciones olfatogustativas (1-5).
Crisis temporales laterales:
 Hay crisis parciales simples manifestadas por ilusiones o alucinaciones auditivas, estados de ensoñación, ilusiones visuales o trastornos del lenguaje si el foco epileptógeno está situado en el hemisferio dominante. Pueden transformarse secundariamente en parciales complejas, si hay extensión hacia las estructuras témporo-mesiales o extratemporales. El EEG de superficie muestra puntas a nivel temporal medial o posterior, uni- o bilaterales, que predominan en las derivaciones laterales (1-5). Recientemente Delgado-Escueta ha identifica una forma de epilepsia mixta que involucra tanto estructuras laterales como amigdalo-hipocámpicas.
b. Epilepsia del Lóbulo Frontal
Se caracterizan por crisis parciales simples, crisis parciales complejas, crisis secundariamente generalizadas o por una asociación de diferentes tipos de crisis. Las crisis suelen ser abundantes durante el día, pero también se presentan durante el sueño. Estas crisis suelen ser interpretadas como crisis psicógenas. Los estados de mal epiléptico son frecuentes (1-5).
Los siguientes datos son muy sugestivos de epilepsia de lóbulo frontal:
1. Crisis breves.
2. Crisis parciales complejas de origen frontal, la confusión post-ictal es mínima o ausente.
3. Generalización secundaria rápida, mas frecuente en las crisis del lóbulo frontal que en las del lóbulo temporal.
4. Manifestaciones motrices tónicas o posturales en primer plano.
5. Automatismos gestuales complejos, frecuentes al inicio de la crisis..
6. Caídas frecuentes cuando la descarga es unilateral.
Características electroencefalográficas:
· Ausencia de anomalías
· Asimetría en la actividad de fondo, con puntas u ondas lentas angulares a nivel frontal.
· Elementos angulares y ondas lentas (uni- o bilaterales o unilaterales multilobares).
Los registros intracraneales permiten algunas veces distinguir el origen uni- o bilateral de las crisis. En las crisis del lóbulo frontal, diferentes modificaciones en el EEG pueden acompañar la sintomatología clínica inicial. Ocasionalmente, las alteraciones en el EEG preceden al inicio de la crisis, teniendo un gran valor localizador: a) actividad rápida de poca amplitud, frontal o multilobar, frecuentemente bilateral, entremezclada con puntas, puntas rítmicas, puntas-onda rítmicas u ondas lentas rítmicas; b) ondas lentas y ondas angulares aisladas de gran amplitud, bilaterales, seguidas de un aplanamiento de la actividad en forma difusa. Según la metodología utilizada, los registros intracraneanos pueden aportar información suplementaria sobre la evolución cronológica y espacial de las descargas epilépticas.
A continuación se describen algunas de las crisis del lóbulo frontal. Es importante recordar, sin embargo, que diversas regiones del lóbulo frontal pueden ser afectadas rápidamente por las crisis y que estos tipos específicos de crisis pueden ser imposibles de discernir (1-5).

Crisis del área motriz suplementaria
 Se caracterizan por manifestaciones posturales, tónicas focales, con vocalización, detención del lenguaje y posturas de combate.
Crisis del cíngulo
 Son de tipo parcial complejo, acompañadas desde el inicio por automatismos gestuales complejos. Son frecuentes los signos vegetativos, lo mismo que los cambios en el humor y afecto.
Crisis de la región anterior fronto-polar
 Caracterizadas por un pensamiento forzado o por una pérdida inicial de conciencia y movimientos adversivos de cabeza y ojos, con posible evolución hacia los movimientos versivos contralaterales y sacudidas clónicas axiales, caídas y signos vegetativos.
Crisis órbito-frontales
 Son de tipo parcial complejo con automatismos desde el inicio (gestuales o motores), así como ilusiones y alucinaciones olfativas y signos vegetativos.
Crisis de la parte dorsolateral del lóbulo frontal
 Son tónicas o raramente clónicas, con movimientos versivos de cabeza y ojos y detención de la emisión vocal.
Crisis operculares
 Caracterizadas por movimientos de masticación, salivación, movimientos de deglución, síntomas laríngeos, arresto vocal, aura epigástrica, miedo y fenómenos vegetativos. Las crisis parciales simples son frecuentes, especialmente caracterizadas por movimientos clónicos de la hemicara, ipsi- o contralateral. Si aparecen manifestaciones sensitivas secundarias, se constata entumecimiento de las manos. Las alucinaciones gustativas son frecuentes en este tipo de crisis.
Corteza motora
 Las crisis de esta zona se caracterizan por crisis parciales simples, cuya localización y topografía dependen del lado y de la zona afectada. En caso de compromiso de la zona pre-rolándica inferior, se presenta arresto vocal, vocalización, distasia, movimientos tónico-clónicos de la hemicara contralateral o movimientos de deglución. La generalización de las crisis es poco frecuente. En la zona rolándica se puede observar crisis parciales motoras, con o sin marcha, que comienzan especialmente por las extremidades superiores contralaterales. A nivel de la zona paracentral, se pueden observar movimientos contralaterales tónicos del pie, así como movimientos contralaterales del miembro inferior. Es frecuente la presencia de parálisis post-ictal (1-5).
c. Epilepsias del Lóbulo Parietal
Se caracterizan por crisis parciales simples con generalización secundaria. Ocasionalmente se observan crisis parciales complejas, a partir de crisis parciales simples y acompañar la propagación de la descarga más allá del lóbulo parietal. Las crisis simples del lóbulo parietal son generalmente sensitivas, con parestesias y sensación de electricidad, que pueden quedar limitadas o progresar en forma de marcha jacksoniana. El paciente puede tener deseo de mover una parte del cuerpo o sentir que ésta se desplaza. Puede también existir pérdida del tono muscular.
Las zonas más frecuentemente afectadas son aquellas que tienen una representación cortical más amplia, por ejemplo, la mano, el miembro superior y la cara. Puede también haber sensación de reptación lingual o de rigidez o frío; los fenómenos sensitivos faciales pueden ser bilaterales. Se observa también sensación abdominal de caída libre, de sofocamiento o de náuseas, especialmente cuando la parte inferior y lateral del lóbulo parietal está comprometida. Ocasionalmente se observa dolor, en forma de disestesia superficial de tipo quemante o de dolor vago pero intenso. Los fenómenos visuales del lóbulo parietal pueden tomar la forma de alucinaciones estructuradas: metamorfosis con distorsión, sensación de alargamiento o acortamiento, que corresponden frecuentemente a descargas que comprometen el hemisferio no dominante.
Se pueden observar también fenómenos negativos tales como entumecimiento, sensación de ausencia de una parte o mitad del cuerpo (asomatognosia), particularmente cuando el hemisferio no dominante está comprometido. La presencia de vértigo severo o de desorientación espacial orientan a un origen en la parte inferior del lóbulo parietal. Cuando las crisis comprometen el hemisferio dominante se observan perturbaciones en la recepción y conducción del lenguaje. Pueden sobrevenir sensaciones genitales bien lateralizadas cuando la región paracentral está afectada. Se pueden constatar también fenómenos rotatorios o posturales. Las crisis de la región paracentral tienden a generalizarse secundariamente (1-5).
d. Epilepsias del Lóbulo Occipital
Se caracterizan habitualmente por crisis parciales simples con generalización secundaria. Cuando existe propagación fuera del lóbulo occipital, se observan crisis parciales complejas. La asociación frecuente entre crisis del lóbulo occipital y migraña es compleja y discutida. Las manifestaciones clínicas durante las crisis incluyen habitualmente, pero no siempre, fenómenos visuales. Las crisis visuales elementarias se caracterizan por manifestaciones fugaces que pueden ser de tipo negativo (escotomas, hemianopsia, amaurosis) o positivo (centellas, fosfenos).
Estas manifestaciones aparecen en el campo visual contralateral a la descarga cortical, pero también pueden afectar a todo el campo visual. Pueden presentarse ilusiones de percepción, con deformación de los objetos (cambio de tamaño, alteración de la distancia, inclinación de los objetos en relación a un plano o cambio en la forma de los objetos). Las crisis alucinatorias de tipo visual se caracterizan por escenas coloridas de complejidad variable. En ciertos casos la escena se deforma o disminuye de tamaño, en otras ocasiones el sujeto puede percibir su propia imagen.
Tales crisis alucinatorias tienen una descarga a nivel de la unión parieto-temporo-occipital. Los primeros signos pueden incluir una versión tónica o clónica contralateral de la cabeza o solamente de los ojos (desviación oculoclónica u oculógira), así como sacudidas palpebrales o cierre forzado de los párpados. Puede presentarse una sensación de oscilación de los ojos o de todo el cuerpo. La descarga puede afectar al lóbulo temporal e incluir manifestaciones del tipo de las crisis que involucran la región témporo-póstero-lateral o hipocampo-amigdalina. Cuando el foco epiléptico primario está situado a nivel de la región supracalcarina, la descarga epiléptica puede extenderse hacia la convexidad suprasilviana o hacia la corteza mesial e imitar los síntomas de las crisis del lóbulo parietal o frontal. La propagación hacia el lóbulo occipital contralateral puede ser rápida y a veces, evoluciona hacia una generalización secundaria (1-5)
3. Epilepsias parciales criptogénicas
Las epilepsias criptogénicas se presumen secundarias, pero su etiología es desconocida. Esta categoría no difiere de la precedente, más que por la ausencia de constatación de una etiología.

EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS GENERALIZADOS
Se caracterizan por crisis generalizadas, es decir, crisis en las que las primeras manifestaciones evocan la participación inicial de ambos hemisferios cerebrales. La traducción electroencefalográfica de esta crisis es bilateral en su conjunto.
Video-EEG que muestra crisis atónica en un paciente con el síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet. La flexion subita de la cabeza se acompaña de una onda lenta generalizada de gran amplitud seguida luego por una actividad rapida de bajo voltaje.

1. Epilepsias generalizadas idiopáticas
Son dependientes de la edad, con expresión electroencefalográfica caracterizada por una descarga bilateral, sincrónica y simétrica. El estado interictal de los pacientes es normal y no se detectan alteraciones neurológicas o neurorradiológicas. El EEG interictal usualmente pone de manifiesto una actividad de fondo normal y descargas generalizadas del tipo de puntas, polipuntas, puntas-onda y polipuntas-ondas de 3 o más Hz. Los síndromes descritos bajo este apartado difieren principalmente en la edad de inicio del cuadro (1-5).

Convulsiones neonatales benignas familiares
Es una forma rara de epilepsia. Tienen una herencia autosómica dominante, se ha descubierto dos genes (en el cromosoma 8 y el el 20). Se presentan durante el segundo o tercer día de vida, con crisis clónicas o apneicas. No existe un criterio electroencefalográfico específico. El interrogatorio y las investigaciones no revelan una causa de la epilepsia. El 14% de los pacientes tendrán una epilepsia ulteriormente(1,6).

Convulsiones neonatales benignas
Ocurren crisis clónicas o apneicas que se presentan al quinto día de vida, sin etiología conocida y sin alteraciones metabólicas asociadas. El EEG interictal pone en evidencia ondas theta alternantes puntiagudas. No existe epilepsia ulterior y no hay alteraciones en el desarrollo psicomotor (1,3,4).

Epilepsia mioclónica benigna del niño
Se caracteriza por episodios breves de mioclonías generalizadas que sobrevienen durante los dos primeros años de vida en niños previamente normales y que presentan historia familiar de epilepsia. El EEG muestra puntas-ondas generalizadas que sobrevienen en episodios breves durante el adormecimiento. Este tipo de crisis se controla fácilmente con tratamiento adecuado. No se acompañan de otro tipo de crisis, pero pueden observarse crisis tónico-clónicas en la adolescencia. Puede coexistir un discreto retardo en el desarrollo psicomotor y problemas menores en la personalidad (1-5).

Epilepsia de ausencias de la niñez (picnolepsia)
Sobreviene en la edad escolar (6-7 años), con una fuerte predisposición genética, entre niños por demás normales. Es más frecuente en mujeres. Las ausencias son muy frecuentes, el EEG revela puntas-ondas bilaterales, sincrónicas, simétricas, habitualmente de 3Hz, con actividad de fondo normal. Durante la adolescencia es frecuente observar crisis tónico-clónicas generalizadas. Las ausencias suelen desaparecer o, más raramente persistir en forma de un solo tipo de crisis. Se ha ligado al cromosoma 8q24.

Epilepsia de ausencias juvenil
Las ausencias son del mismo tipo que las de la picnolepsia, aunque aquellas que se acompañan de retropulsión son menos frecuentes. Este tipo de epilepsia debuta alrededor de la pubertad, afectando igualmente a los dos sexos. La frecuencia de las ausencias suele ser menor que en la picnolepsia (esporádicas y no diarias) y la asociación con crisis tónico-clónicas es frecuente. Las crisis suelen presentarse al despertar y se pueden observar crisis mioclónicas. Las alteraciones del EEG en forma de punta-onda suelen tener una frecuencia superior a 3 Hz. La respuesta al tratamiento es buena.

Epilepsia mioclónica juvenil (pequeño mal impulsivo o Enfermedad de Janz y Delgado-Escueta)
Aparece alrededor de la pubertad y se caracteriza por episodios de sacudidas mioclónicas bilaterales, aisladas o repetitivas, arrítmicas, irregulares, que predominan a nivel de miembros superiores. Las sacudidas mioclónicas pueden acompañarse de caídas al piso. No existe pérdida de conciencia. Esta forma de epilepsia suele ser hereditaria y ambos sexos están afectados por igual. Se asocia frecuentemente a crisis tónico-clónicas generalizadas, mientras que las ausencias son raras. Las crisis sobrevienen, en general, al despertar y pueden ser favorecidas por la falta de sueño. El EEG interictal o ictal muestra brotes de puntas-ondas rápidas, generalizadas, a menudo irregulares, así como polipunta-ondas. No existe una relación directa entre las puntas del EEG y las sacudidas mioclónicas. Los pacientes son a menudo fotosensibles. La respuesta al tratamiento adecuado es buena. Se ha descubierto el gen en el cromosoma 6p (9-13).

Epilepsia con crisis de Gran Mal al despertar
Aparece en la segunda década de la vida. Las crisis sobrevienen exclusivamente o preferentemente poco tiempo después de despertar (más del 90% de los casos) y existe un segundo pico de frecuencia durante el período de relajación nocturno. Pueden asociarse, a las crisis tónico-clónicas, ausencias o mioclonías, como ocurre en la epilepsia mioclónica juvenil. Las crisis pueden ser favorecidas por falta de sueño o por otros factores externos. Frecuentemente se constata una predisposición genética. El EEG muestra un patrón de epilepsia generalizada idiopática. La fotosensibilidad es frecuente (1-5).

Epilepsias con crisis reflejas
La mayor parte de las epilepsias fotosensibles forman parte del cuadro de epilepsias generalizadas idiopáticas (1-5).

2. Epilepsias generalizadas criptogénicas o sintomáticas

Síndrome de West
Se caracteriza por espasmos infantiles, detención del desarrollo psicomotor e hipsarritmia, aunque puede faltar uno de estos componentes. Los espasmos pueden ser en flexión, extensión o limitados a la cabeza, pero lo más frecuente es que sean mixtos. Debuta entre los 4-7 meses de edad, pero siempre antes del año. Los niños son más afectados que las niñas y el pronóstico generalmente es malo. Se pueden distinguir dos grupos de pacientes con síndrome de West, uno sintomático caracterizado por la existencia previa de signos de afección cerebral o por una etiología conocida y otro criptogénico, caracterizado por ausencia de signos afección cerebral previa y por ausencia de etiología conocida. El pronóstico parece estar ligado a la precocidad del inicio del tratamiento con esteroides (1-5,8).
Video-EEG que muestra crisis de ausencia atipica en un paciente con sindrome de Lennox-Gastaut-Dravet. El episodio de desconeccion se acompaña de descarga epileptica generalizada de punta onda lenta de 2 y medio ciclos por segundo.
Síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet
Se presenta en niños de 1 a 8 años, aunque predomina su debut en la edad pre-escolar. Las crisis más frecuentes son las tónicas axiales, las atónicas y las ausencias, pero pueden asociarse otro tipo de crisis (mioclonías, crisis tónico-clónicas generalizadas o crisis parciales). Los estados de mal son frecuentes (estado estuporoso con mioclonías, crisis tónicas y atónicas). El EEG muestra una actividad de fondo anormal de puntas-ondas lentas, de menos de 3 Hz, asociadas con anomalías multifocales. Durante el sueño, se ven aparecer descargas de ritmos rápidos (10 Hz). Suele haber retardo mental. Las crisis son rebeldes al tratamiento y el desarrollo psicomotor es deficitario. En el 60% de los casos, este síndrome sobreviene en niños que tienen una encefalopatía preexistente, en el resto de los casos, se desconoce la etiología (1-5,8).

Epilepsia con crisis mioclono-astáticas
Se presenta entre los 7 meses y los 6 años de edad (especialmente entre los 2 y 5 años), luego de un desarrollo psicomotor normal. Los varones son más frecuentemente afectados que las niñas en relación 2:1 (excepto cuando el cuadro debuta antes del primer año de edad). Hay predisposición hereditaria. Existen crisis mioclónicas, astáticas, mioclono-astáticas, crisis tónico-clónicas y ausencias con componentes clónicos y tónicos. Los estados del mal son frecuentes. En los casos desfavorables, las crisis tónicas se presentan tardíamente. El EEG inicialmente es normal, aunque se observan brotes de 4-7 Hz; además hay puntas-ondas rápidas irregulares o polipuntas-ondas. La evolución y el pronóstico son variables (1-5,8)

Epilepsia con ausencias mioclónicas
Caracterizada por crisis de ausencias acompañadas de fuertes sacudidas mioclónicas bilaterales, rítmicas, asociadas a una contracción tónica. El EEG ictal muestra una descarga rítmica, bilateral, simétrica y sincrónica, de 3 Hz, parecida a la epilepsia de ausencias en la infancia. Se pueden presentar numerosas crisis cada día. El paciente puede estar consciente durante las sacudidas y raramente se observa otro tipo de crisis. La edad de inicio es alrededor de los 7 años y existe predominio en varones. El pronóstico es menos favorable que el de la picnolepsia, debido a resistencia al tratamiento, a la coexistencia de retardo mental y a la posible evolución hacia otro tipo de epilepsia, como el síndrome de Lennox-Gastaut-Dravet (1-5,8).

3. Epilepsias generalizadas sintomáticas
Usualmente se presentan durante la infancia y se caracterizan por crisis generalizadas que difieren clínica y eléctricamente de las crisis observadas en las epilepsias generalizadas primarias. Lo más frecuente es observar diversos tipos de crisis: sacudidas mioclónicas, crisis tónicas, atónicas y ausencias atípicas. El EEG muestra alteraciones bilaterales pero menos rítmica que en las epilepsias primarias y puede ser incluso asimétrica. Las anomalías interictales difieren a las encontradas en las epilepsias generalizadas idiopáticas y pueden ser del tipo de la hipsarritmia, brotes de supresión, punta-ondas lentas o actividad rápida difusa. Se pueden sobreagregar anomalías focales. Usualmente se constata una encefalopatía específica o no, de carácter difuso.

Encefalopatía mioclónica precoz
Debuta antes de los 3 meses de edad y se caracteriza por mioclonías fragmentarias y posteriormente por crisis parciales erráticas, mioclonías masivas o espasmos tónicos. El EEG muestra brotes de supresión que pueden evolucionar hacia la hipsarritmia. La evolución es grave, el desarrollo psicomotor se interrumpe y el niño puede morir en el primer año de vida. Los casos familiares son frecuentes, lo que sugiere la existencia de uno o varios errores innatos del metabolismo, pero la transmisión genética no es homogénea (1-5,8).

Encefalopatía epiléptica infantil con brotes de supresión
Este síndrome, descrito por Ohtahara, se caracteriza por un debut muy precoz en los primeros meses de vida, así como por espasmos tónicos y un patrón EEG de brotes de supresión durante la vigilia y el sueño. Pueden sobrevenir crisis parciales pero las mioclonías son raras. La etiología y fisiopatología son desconocidas. El pronóstico es malo, con retardo psicomotor severo y resistencia al tratamiento. La epilepsia evoluciona frecuentemente hacia un síndrome de West alrededor de los 4 a 6 meses de edad (1-5,8).

Síndromes específicos
Numerosas enfermedades pueden complicarse durante su evolución, por la presencia de crisis epilépticas. Se incluyen en el capítulo de enfermedades en las que las crisis representan el síntoma inicial o dominante. Se pueden tratar de síndromes malformativos tales como el síndrome de Aicardi, la lisencefalia-paquigiria, las facomatosis, etc., o de errores innatos del metabolismo probados o sospechados. Las epilepsias mioclónicas progresivas representan un porcentaje importante de estos casos, especialmente: lipofucinosis ceroidea, enfermedad de Unverricht-Lundborg (cromosoma 21q), el síndrome mediterráneo de Ramsay Hunt, la enfermedad de Lafora (cromosoma 6q), las sialidosis y el nuevo grupo de encefalomiopatías mitocondriales, como aquella con fibras musculares rojas rotas (MERRF) (1-5,8)

EPILEPSIAS Y SINDROMES EPILEPTICOS EN LOS QUE NO ES POSIBLE DETERMINAR SI SON GENERALIZADOS O FOCALES

1.Epilepsias y síndromes epilépticos que presentan crisis generalizadas y crisis focales a la vez

Crisis neonatales
Este tipo de crisis difieren de las del infante de mayor edad y de las del adulto. Lo más frecuente es que se describan como formas frustras ya que sus manifestaciones clínicas son mal conocidas. Estas compreden: desviación horizontal de los ojos con o sin sacudidas oculares o palpebrales, movimientos de succión u otros movimientos buco-linguales, movimientos de natación o de pedaleo o algunas veces, crisis apneicas; no obstante, estas crisis han sido evaluadas con Video-EEG y muchas de ellas pueden no ser crisis epilépticas.
De acuerdo con Mark Scher, se han descrito las siguientes crisis epilépticas: Crisis clónicas, crisis tónicas, crisis focales. Como se notará las crisis tónico-clónicas no se observan en el neonato. Otras crisis neonatales se traducen por una extensión tónica de los miembros, que recuerdan a los movimientos de descerebración o de decorticación (especialmente en prematuros). Se pueden constatar de igual manera, crisis multifocales, caracterizadas por movimientos clónicos de un miembro, que pueden migrar hacia otras partes del cuerpo o hacia otro miembro, o de crisis clónicas focales muy bien localizadas. En estos últimos casos, el niño generalmente está consciente. Rara vez las crisis son mioclónicas y el EEG tiene frecuentemente un aspecto de brotes de supresión. Las crisis tónicas son de mal pronóstico ya que se asocian frecuentemente con hemorragias intraventriculares. Las crisis mioclónicas son, igualmente, de mal pronóstico y pueden ser el inicio de una encefalopatía mioclónica precoz (1-5,8)

Epilepsia mioclónica severa del niño
Estos pacientes tienen antecedentes familiares de epilepsia o de convulsiones febriles, tienen desarrollo psicomotor normal antes del inicio del cuadro y comienzan su padecimiento antes del 1er año de vida. Las crisis son clónicas generalizadas o febriles unilaterales; las sacudidas mioclónicas y las crisis parciales aparecen secundariamente. El EEG muestra puntas-ondas o polipuntas-ondas generalizadas, una fotosensibilidad precoz y anomalías focales. El desarrollo psicomotor está retardado a partir del segundo año de vida y luego aparecen signos neurológicos (ataxia, signos piramidales y mioclonías interictales). Este tipo de epilepsia es muy resistente a todas las formas de tratamiento (1-5,8).

Epilepsia con puntas-ondas continuas durante el sueño lento
Se caracteriza por la asociación de varios tipos de crisis parciales o generalizadas que se presentan durante el sueño y por crisis de ausencias típicas, que se presentan durante el estado de vigilia. No existen crisis tónicas. El EEG revela punta-ondas continuas, difusas, durante el sueño lento; este patrón se observa después del inicio de las crisis. La duración de la epilepsia es de meses o años, su evolución es benigna, pero su pronóstico es reservado en vista de la aparición de alteraciones neuro-psicológicas (1-5).

Síndrome de Landau-Kleffner
Este síndrome asocia una afasia adquirida y descargas de puntas multifocales y de puntas-onda en el EEG. Las crisis epilépticas y los problemas psicomotores se observan en dos tercios de los pacientes. Existe una agnosia auditiva verbal y una reducción rápida en el lenguaje espontáneo. Las crisis son tónico-clónicas generalizadas o parciales motoras, las cuales son poco frecuentes y suelen desaparecer antes de los 15 años de edad, así como las anomalías en el EEG (1-5,15)

2. Epilepsias y síndromes epilépticos cuyas características no permiten clasificarlos como generalizados o focales
Bajo este apartado se incluyen todos los casos en los que se constata la existencia de crisis tónico-clónicas generalizadas, sin que los datos clínicos y EEG permitan clasificarlos como una epilepsia generalizada o una epilepsia focal. Este es el caso frecuente de las crisis Gran Mal del sueño.

SINDROMES ESPECIALES
1. Crisis en relación a una situación en especial
Convulsiones febriles
Son dependientes de la edad y se caracterizan casi siempre por crisis generalizadas que se presentan durante una enfermedad febril aguda. La mayor parte de las crisis son breves y no complicadas; sin embargo, algunas de ellas pueden complicarse y dejar secuelas neurológicas transitorias o permanentes, como en el caso del síndrome HHE (hemiconvulsión, hemiplejía, epilepsia). Las crisis febriles recidivan en un tercio de los pacientes. Ciertos estudios recientes a gran escala, han permitido poner fin a las controversias sobre el riesgo ulterior de epilepsia, señalando que el riesgo global no pasa probablemente del 4%.
Un tratamiento profiláctico prolongado, orientado a prevenir la recidiva de convulsiones febriles está indicado solamente en la minoría de los casos. (siendo el de elección el ácido valproico) Las convulsiones febriles representan una afección relativamente benigna de la infancia. Actualmente la gran mayoría de los pacientes requieren como tratamiento diazepam oral o rectal durante los episodios febriles así como el control de la fiebre (1-5).

Crisis aisladas o estados de mal aislados
No se consideran sinónimo de epilepsia

Crisis relacionadas a eventos metabólicos o tóxicos agudos
Crisis únicamente provocadas por un evento metabólico o tóxico o debido a factores como el abuso de alcohol, ciertos medicamentos, la eclampsia, hiperglicemia, o una lesión aguda como neurocisticercosis, etc., las cuales son denominadas crisis sintomáticas agudas por A. Hauser y no requieren tratamiento antiepiléptico en forma crónica (1-5,14,16).

Anticonvulsivos
Generalidades:

La fenitoína es el fármaco más utilizado para el tratamiento de las convulsiones, está indicada en estatus epiléptico, crisis tonicoclónicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones focales y neuralgia del trigémino. Tiene también propiedades antiarrítmicas tipo IB. Es un ácido débil, soluble sólo en medio alcalino; su absorción en un medio ácido como el estómago es muy baja, absorbiéndose fundamentalmente en el duodeno. Los niveles pico se alcanzan de dos a ocho horas después de la administración de una dosis oral. El 90% se une a las proteínas plasmáticas, principalmente a la albúmina; aunque esto es muy variable, su volumen de distribución es de 0,6 L/kg; una vez absorbida se encuentra en gran parte en forma no ionizada, siendo muy liposoluble por lo que difunde fácilmente dentro de todos los tejidos incluyendo el SNC (fundamentalmente el tronco del encéfalo y el cerebelo). El 90% de la fenitoína se metaboliza a nivel del sistema enzimático microsomal hepático.

El principal metabolito es un derivado parahidroxifenilo que es inactivo. Seguidamente, los metabolitos sufren un proceso de glucuronoconjugación siendo excretados por la bilis y posteriormente por la orina. Existe una alta variabilidad genética en la tasa de metabolización de este fármaco. Generalmente, los niños lo metabolizan rápidamente y, por lo tanto, su vida media es más corta que en los adultos. En estos últimos, la vida media de la fenitoína es de 22 horas, aunque esto es variable, con un rango entre 4 horas y varios días. Esto puede ser debido a disfunción hepática, inducción enzimática o factores genéticos.

El ácido valpróico (AV) se utiliza en monoterapia para el tratamiento de las ausencias y junto a otros anticonvulsivantes para el manejo de otros tipos de convulsiones ya sean parciales o generalizadas, y es un fármaco secundario para el tratamiento del estatus epiléptico. El perfil farmacocinético del AV se altera significativamente en los casos de intoxicación. Niveles séricos terapéuticos varían entre 50 y 100 μg/ml, el 80-95% está unido a las proteínas plasmáticas; este porcentaje disminuye cuando la concentración sérica excede de los 90 μg/ml, debido a la saturación de los lugares de unión, incrementándose la concentración de ácido valproico libre y aumentando su distribución en los órganos diana. El AV es metabolizado fundamentalmente en el hígado, siendo excretado de 1-4% por la orina sin metabolizar. Sus metabolitos sufren posteriormente un proceso de glucuronoconjugación y excreción biliar con circulación enterohepática. A niveles terapéuticos, la vida media del ácido valpróico oscila entre 5 y 20 horas, pero en los casos de intoxicación puede ser incluso de 30 horas.

La carbamacepina (CBZ) fue sintetizada a principios de 1950; ha sido considerada como un fármaco efectivo y bien tolerado para el tratamiento de varios tipos de alteraciones convulsivas, incluyendo crisis generalizadas tonico-clónicas, simples parciales o convulsiones parciales complejas. También para el tratamiento de la neuralgia del trigémino y del glosofaríngeo y otras alteraciones afectivas. Los niveles terapéuticos oscilan entre 6-12 μg/ml del fármaco original y de 1-4 μg/ml de su metabolito epóxido. La absorción digestiva es rápida pero con gran variabilidad individual, y debido a las diferentes preparaciones comerciales; está limitada por el grado de disolución del fármaco. Tiene circulación enterohépatica.

Las concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan entre las 4 y 8 horas de su ingesta oral, aunque puede tardar hasta 24 horas tras la ingesta de grandes dosis. Se une a las proteínas plasmáticas en un 75%. Su volúmen de distribución es de 0.8-1.4 l/Kg. La vida media de eliminación es de 18-65 horas para los adultos y de 8-19 horas para los niños. Se metaboliza en el hígado mediante un mecanismo oxidativo. La biotransformación de la CBZ da lugar a ocho metabolitos, uno de los cuales (carbamazepina 10-11 epóxido) es tan activo como el compuesto original. La CBZ disminuye la capacidad de las neuronas centrales de mantener potenciales de acción de descarga repetida a altas frecuencias.

Parece que la CBZ afecta las estructuras del tronco cerebral y el cerebelo, mediante un mecanismo anticolinérgico central semejante a los antidepresivos tricíclicos. Posee un efecto antidiurético por aumento de la secreción de la hormona antidiurética. Tiene un efecto estabilizador de membrana parecido al de la quinidina y la procainamida, pudiendo suprimir los ritmos idioventriculares.

Nuevos anticonvulsivantes:

Felbamato: su mecanismo de acción no es del todo conocido, aunque parece actuar a nivel del receptor supramolecular del GABA. Indicado en el tratamiento de los trastornos convulsivos parciales en el adulto y en las convulsiones asociadas al sindrome de Lennox-Gastaut en los niños. El 90% de la dosis oral administrada es absorbida, se une a proteínas plasmáticas solo un 20-30%. El fármaco sufre una metabolización parcial a nivel de hígado, excretándose sin metabolizar entre un 40-50% del fármaco; la vida media es de aproximadamente 20 horas. Los efectos indeseables del felbamato incluyen cefalea, náuseas, dispepsia, vómitos, somnolencia, anorexia, pérdida de peso, constipación o diarrea. Cuando el felbamato se añade a otros anticonvulsivantes aumenta la incidencia de ataxia y somnolencia. También se ha descrito rash, fiebre, agitación, elevación de las aminotransferasas, leucopenia, trombocitopenia, agranulocitosis y síndrome de Stevens-Johnson.

Estos últimos efectos secundarios sólo se han descrito cuando el felbamato se administra conjuntamente con otros fármacos. Presenta múltiples interacciones. Así puede inhibir como inducir el sistema del citocromo P-450, lo cual afecta al metabolismo de otros fármacos administrados conjuntamente. La inhibición de la actividad de la hidrolasa-epóxido puede producir signos de toxicidad por CBZ con niveles normales o bajos. El felbamato puede aumentar los niveles de la fenitoína y ácido valpróico. Se evitará la administración conjunta de fármacos que puedan afectar al sistema microsomal P-450 (cimetidina, eritromicina, ciprofloxacino). No hay evidencias que la actuación sobre la tasa de filtración glomerular o el pH urinario afecte al aclaramiento del felbamato.

Lamotrigina: tiene un mecanismo de acción parecido a la fenitoína y la carbamazepina, no tiene efecto sobre la producción de GABA, acetilcolina, norepinefrina ni dopamina. Indicada en las convulsiones parciales complejas. Por vía oral se absorbe rápida y completamente, uniéndose a las proteínas plasmáticas en un 55% y con un volumen de distribución de 1.1 a 1.5 L/Kg. Se metaboliza a nivel hepático. Sus efectos secundarios incluyen somnolencia, vértigo, cefalea, temblor. La interacción con otros fármacos es importante, así la fenitoína y la CBZ incrementan su metabolismo acortando su vida media. El ácido valproico inhibe el metabolismo de la lamotrigina, doblando casi su vida media. Al igual que con el fármaco anterior no hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis.

Gabapentina: efectiva en el tratamiento de las convulsiones parciales complejas y las secundarias generalizadas tonico-clónicas. Parece ser tan efectiva como la fenitoína y la CBZ. El 60% de la dosis oral es absorbida y no se une a las proteínas plasmáticas. El volumen de distribución es de 1L/Kg, el pico sérico se alcanza a las 2-3 horas de la ingestión y la vida media es de 5-7 horas. Se excreta sin metabolizar por la orina. No hay casos descritos de interacción con fenitoína, CBZ, CBZepóxido, fenobarbital ni ácido valproico. Sus efectos secundarios incluyen fatiga, náuseas, somnolencia, vértigos, disartria y marcha inestable. No hay datos sobre casos de intoxicación ni sobredosis, pero parece que los cuidados de soporte son la mejor forma de tratamiento.

Dosis tóxica:

La ingestión de más de 20 mg/kg de peso de fenitoína en una sola dosis puede dar lugar a cuadros tóxicos. De todas formas los casos de muerte tras la ingestión aislada de fenitoína son raros. La muerte generalmente se produce por depresión del sistema nervioso central con insuficiencia respiratoria y las complicaciones relacionadas con la hipoxia.

Ingestiones de ácido valproico mayores de 200 mg/kg de peso, tienen un alto riesgo de complicaciones neurológicas graves.

La toxicidad de la carbamazepina puede ser bien dependiente o independiente de la dosis. La mayoría de los casos fatales descritos han sido después de la ingestión de 60 gr de forma aguda o bien después de la ingestión de 6 gr en un paciente con un tratamiento crónico.

Manifestaciones clínicas:

Fenitoína: el cuadro clínico de una intoxicación aguda o crónica es similar. Inicialmente afecta a la función cerebelosa y vestibular, si aumenta la concentración se afecta la función cerebral. Con niveles entre 20 y 40 μg/ml la intoxicación es leve, pudiendo observarse como síntomas más frecuentes mareos, visión borrosa, diplopía y náuseas; además, se puede producir ataxia, temblor, letargia, vómitos, dificultad para hablar, las pupilas pueden estar normales o dilatadas y nistagmo en todas direcciones. Con niveles más altos de fármaco el paciente estará confuso, con alucinaciones o presentará un comportamiento sicótico, progresando hasta que se produce depresión del SNC, con pupilas que reaccionan lentamente y disminución de la respuesta de los reflejos tendinosos profundos. Por encima de 90 μg/kg la intoxicación es grave y se produce coma y depresión respiratoria. El electroencefalograma muestra un enlentecimiento de la actividad alfa. En pacientes intoxicados con déficit neurológico de base el cuadro clínico puede presentarse con distonía, discinesia, movimientos coreoatetósicos, rigidez de descerebración y un incremento en la actividad convulsivante. En los casos de intoxicación, la absorción puede mantenerse hasta 7 días después; debido a la disminución del vaciamiento gástrico y a la formación de farmacobezoar, la vida media se alarga.

La intoxicación por ácido valproico se caracteriza por una disminución global de la función del SNC y depresión respiratoria, así como una serie de alteraciones metabólicas, falla hepática, pancreatitis, aplasia de la serie roja, neutropenia y alopecia. Hipotensión, taquicardia moderada, disminución de la frecuencia respiratoria y disminución o elevación de la temperatura corporal, acidosis metabólica con anión GAP aumentado, hiperosmolaridad, hipocalcemia e hipernatremia, hiperamonemia asociada con vómitos, letargia y encefalopatía que puede ocurrir incluso a niveles terapéuticos. Niveles séricos de 180 μg/ml o mayores se asocian a coma y depresión respiratoria, niveles por encima de 1.000 μg/ml usualmente se asocian con alteraciones neurológicas graves, in cluyendo coma profundo y apnea, así como alteraciones metabólicas graves (acidosis, hipocalcemia). Las complicaciones tardías de la intoxicación grave incluyen atrofia del nervio óptico, edema cerebral, síndrome de distrés respiratorio del adulto y pancreatitis hemorrágica.

En la carbamazepina la mayoría de los casos descritos de intoxicaciones agudas son de causa voluntaria. Los hallazgos clínicos sugestivos de una intoxicación incluyen la tríada coma, síndrome anticolinérgico y alteraciones del movimiento. La intoxicación por sí misma no es grave, y salvo complicaciones sobreañadidas, los pacientes se recuperan a las 48 horas, aun después de la ingesta de dosis masivas. En los casos descritos de evolución fatal, aparecen complicaciones respiratorias, siendo la más frecuente la insuficiencia respiratoria aguda por aspiración del contenido gástrico. A dosis elevadas producen reacciones inmunológicas e idiosincrásicas, las cuales son responsables de la mayoría de las muertes y se producen durante tratamientos crónicos. Estos efectos tóxicos incluyen supresión de la actividad de la médula ósea, hepatitis, nefritis tubulointersticial, miocardiopatía, hiponatremia y dermatitis exfoliativa.

También produce alargamiento del intervalo QT, prolongación del segmento P-R, QRS, así como bloqueo cardiaco completo. El examen físico revelará características comunes con la intoxicación por fármacos hipnótico-sedantes aunque con mayor efecto sobre el sistema cerebelo-vestibular, central y anticolinérgico periférico y alteraciones del movimiento características de la intoxicación por neurolépticos. Los signos y síntomas incluyen hipotensión, hipotermia, depresión respiratoria, obnubilación que progresará al coma, disminución o exaltación de los reflejos tendinosos profundos y disartria. El paciente puede estar también agitado, intranquilo, irritable, con alucinaciones o puede tener convulsiones. Los signos de la disfunción cerebelo-vestibular serían nistagmo, ataxia, oftalmoplejía, diplopía y ausencia de los reflejos de ojos de muñeca. Los signos anticolinérgicos serían hipertermia, taquicardia sinusal, hipertensión, retención urinaria, midriasis e íleo. Los hallazgos físicos debido a la alteración de los neurotransmisores incluyen crisis oculógira, distonía, opistótono, coreoatetosis y balismo.

Diagnóstico diferencial:

En el diagnóstico diferencial de la intoxicación por fenitoína se deben incluir las intoxicaciones por otros medicamentos como agentes hipnótico- sedantes, fenciclidina, neurolépticos y otras sustancias depresoras del SNC y cuadros clínicos como sepsis, infecciones del SNC, tumores, traumatismos, síndromes extrapiramidales y convulsiones. En la cetoacidosis diabética y en el coma hiperosmolar no cetósico puede haber hallazgos similares. El nistagmo puede observarse con niveles terapéuticos de fenitoína, intoxicación por fenciclidina y alteraciones cerebelosas.

Interacciones:

Fármacos con gran unión a proteínas como el ácido acetilsalicílico y demás AINEs aumentan las concentraciones séricas favoreciendo la intoxicación.

Tratamiento:

Se recomienda seguir el manejo propuesto en el capítulo Manejo del paciente intoxicado en el servicio de urgencias.

Las consideraciones especiales que se deben tener en cuenta en este tipo de intoxicación son:

• El tratamiento es básicamente de soporte, no tiene antídoto específico.

• Vigilar patrón respiratorio, debiendo ser intubados si están hipóxicos o hay riesgo de broncoaspiración.

• Vía venosa canalizada

• Monitorización de función cardiaca.

• La hipotensión que puede ocurrir durante la infusión de fenitoína, se tratará suspendiendo dicha infusión y administrando cristaloides; si con esto no se consigue aumentar las cifras de tensión arterial puede ser necesario el uso de drogas vasopresoras.

• Las arritmias cardiacas en los casos de intoxicación por fenitoína suelen ser raras y se producen sobre todo en pacientes con cardiopatías de base; se deben evitar los antiarrítmicos de la clase IB.

• Las convulsiones se tratarán con benzodiacepinas y la administración de un fármaco anticonvulsivante diferente. No se debe administrar flumazenil en los pacientes con antecedentes de convulsiones, ni siquiera cuando las benzodiacepinas formen parte de una intoxicación por varias drogas. El uso del flumazenil en estos casos puede incrementar el riesgo de estatus epiléptico.

• La descontaminación gastrointestinal incluirá lavado gástrico y administración de carbón activado. Como la fenitoína tiene circulación enterohepática, la administración de dosis múltiples de carbón activado incrementará la tasa de eliminación.

• Debido a que la fenitoína tiene un alto grado de unión a las proteínas plasmáticas y se metaboliza a nivel del hígado, la diuresis forzada, la hemodiálisis y hemoperfusión no tienen utilidad. En ácido valpróico se puede utilizar la hemoperfusión y hemodiálisis, la cual tendría además el efecto beneficioso añadido de corregir las alteraciones metabólicas secundarias a la intoxicación. Debido a su unión a las proteínas plasmáticas y a su metabolismo fundamentalmente hépatico, la diuresis forzada y las modificaciones del pH urinario no tendrían utilidad. En CBZ no tienen utilidad la diuresis forzada, diálisis peritoneal o hemodiális, sin embargo, la hemoperfusión elimina aproximadamente un 5% de la droga ingerida, y en algún caso se ha descrito que mejora la hipotensión y disminuye la incidencia de arritmias. Podría considerarse su utilización en casos de niveles plasmáticos elevados, complicaciones cardiovasculares o insuficiencia hepática. La gabapentina puede ser susceptible de hemodiálisis

• En caso de barbitúricos se administra Bicarbonato de Sodio IV con el fin de alcalinizar la orina y favorecer así la eliminación. Puesto que las complicaciones respiratorias son frecuentes, es importante realizar estudio radiológico y determinaciones de gases arteriales en pacientes con riesgo de broncoaspiración o episodio de apnea.

Lecturas recomendadas:

1. Goodman, G. y Gilmann G. Bases Farmacológicas de la Terapeútica. McGraw-Hill. 10 Edición, 2005

2. Córdoba, D. Toxicología. 5ª Edición. Manual Moderno. Colombia. 2006

3. Olson, K. R. Poisoning & Drug Overdose. 5ª Edition. McGraw-Hill. USA. 2007.

4. Mc. Namara, J. Fármacos eficaces para el tratamiento de las epilepsias. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. México: Mc Graw-Hill Interamericana, 1996. 504-506.

5. Spiller, H., y Abat, D. Management of carbamazepine overdose. Pediatrics Emergencies Care 2001; 17(6). 452-456.

6. Fleischman, A. y Chiang, V. Carbamazepine overdose recognized by a tricyclic antidepressant assey. Pediatrics 2001; 107(1) 176-177.

7. Jones, A. Proudfoot A. Features and Management of poisoning with modern drugs used to treat epilepsy. QMJ 1998; 91 (5), 325-332.

8. http://www.scielo.edu.uy/scielo.php

9. http://tratado.uninet.edu/c100305.html

Antidepresivo tetracíclico


La estructura del antidepresivo tetracíclico Mirtazapina.
Un antidepresivo tetracíclico es un psicotrópico antidepresivo del grupo de drogas tetracíclicas. El término tetracíclico se deriva de la estructura molecular de la droga que consiste en cuatro estructuras en forma de anilla en forma de T (comparar con un antidepresivo tricíclico).
La Maprotilina (marca Ludiomil) y la Mirtazapina (marcas Remeron, Remergil, Zispin y Avanza) son las únicas dos drogas de este grupo ampliamente usadas para el tratamiento de la depresión. Previamente, el antidepresivo tetracíclico Mianserina estuvo disponible internacionalmente, pero en la mayoría de los mercados ha sido desplazado en favor de la Mirtazapina.
En la literatura científica, se ha informado de investigaciones sobre otros compuestos antidepresivos tetracíclicos (por ejemplo, la setiptilina), aunque otros antidepresivos tetracíclicos aún no están disponibles al público.
[editar] Lista de antidepresivos tetracíclicos
Según el Medical Subject Headings, los antidepresivos tetracíclicos tienen los siguientes efectos:
Inhibidor de la recaptación de adrenalina
Alfa bloqueante
Antagonista dopaminérgico
Inhibidor de la recaptación de serotonina
Antagonista de la serotonina
Antagonista H1
Amoxapina
sí
-
sí
sí
-
-
Maprotilina
sí
-
-
-
-
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Mianserina
-
sí
-
-
sí
sí
Mirtazapina
-
sí
-
-
-
sí
Trazodone
-
-
-
sí
-
-

Antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos
Muchos pacientes alcohólicos presentan trastornos depresivos secundarios a su propia enfermedad alcohólica, los antidepresivos tricíclicos y tetracíclicos (ATC) han sido ampliamente descritos como sustancias de interés para el tratamiento de dichos pacientes. Resulta dudoso que los ATC puedan ser beneficiosos para el tratamiento de los alcohólicos afectos de depresión. En ocasiones se ha planteado la posibilidad de que el dudoso efecto de los ATC en los ensayos clínicos con pacientes alcohólicos sea debido a los niveles plasmáticos subterapéuticos consecuentes a los incrementos del clearance de los ATC, por causa de la inducción enzimática a nivel hepático generada tanto por el propio alcohol como por el abundante tabaco que por lo general consumen la mayoría de alcohólicos. Además, las depresiones secundarias de los pacientes alcohólicos abstinentes suelen presentar un elevado índice de remisión espontánea.
La utilización de los ATC en los pacientes alcohólicos se reserva más para aquellos casos en que la depresión es primaria, es decir, se hallaba ya presente antes de la instauración del alcoholismo, o bien en aquellos casos en que la depresión persiste diversos meses después de haber cesado la ingesta alcohólica. Se comprobo que mediante niveles plasmáticos terapéuticos de los ATC desipramina e imipramina, se reduce tanto la sintomatología alcohólica como la depresiva de los pacientes alcohólicos con depresión primaria.
Imipramina
Acción terapéutica.
Antidepresivo tricíclico.
Propiedades.
Es una benzodiazepina que actúa aumentando la concentración de noradrenalina en la sinapsis o de serotonina en el SNC, al bloquear su recaptación por la membrana neuronal presináptica. Inhibe la recaptación tanto de noradrenalina como de serotonina. Se piensa que la acción antidepresiva se correlaciona mejor con los cambios en las características de los receptores, producidos por la administración crónica de los antidepresivos tricíclicos, que con el bloqueo de la recaptación de los neurotransmisores; esto podría explicar el retraso de 2 a 4 semanas en la respuesta terapéutica. Se absorbe bien y con rapidez tras la administración oral; su metabolismo es sólo hepático, con efecto de primer paso, y su metabolito activo es la desipramina. Su unión a las proteínas es muy elevada en plasma y tejidos. Se elimina principalmente por vía renal.
Indicaciones.
Síndrome depresivo mayor, enfermedad maniacodepresiva, ansiedad asociada a depresión mental. Depresión reactiva o trastornos distímicos. El clorhidrato de imipramina está indicado como ayuda al tratamiento temporal de la enuresis nocturna en niños de 6 años o mayores. Tratamiento del dolor crónico severo (cáncer, migraña).
Dosificación.
En niños con enuresis una dosis diaria superior a 75mg no mejora los resultados. La prescripción límite usual para niños es de 2,5mg/kg/día. Adultos: 25mg a 50mg tres o cuatro veces por día, con ajuste de la dosificación según necesidades y tolerancia. Dosis máxima: pacientes ambulatorios: 200mg/día; pacientes internados: 300mg/día; pacientes de edad avanzada: 100mg/día. Niños de hasta 6 años: no se recomienda su uso. Niños mayores de 6 años: sólo se recomienda su uso para enuresis o el síndrome de déficit de atención con hi-peractividad o sin ella. Adolescentes: 25mg a 50mg al día en varias tomas, hasta una dosis máxima de 100mg/día. Ampollas: IM, hasta 100mg/día en dosis fraccionadas. Dosis máxima: 300mg diarios. Niños de hasta 12 años: no se recomienda su uso.
Reacciones adversas.
Mareos, somnolencia, sequedad de boca, cefaleas, náuseas, cansancio o debilidad, aumento de peso, diarrea, sudoración excesiva. Visión borrosa, movimientos de succión, masticación, inestabilidad, movimientos lentos, hipotensión, ansiedad. Son de incidencia rara: taquipnea, crisis convulsivas, rash cutáneo, prurito, irritabilidad, rigidez muscular severa, dolor de garganta.
Precauciones y advertencias.
Tratar de ingerir con alimentos para reducir la irritación gastrointestinal. Pueden necesitarse de 2 a 6 semanas de tratamiento para obtener efectos antidepresivos. Evitar la ingestión de bebidas alcohólicas; posible somnolencia, por lo que se debe tener precaución al conducir; no suspender la medicación en forma abrupta, sino en forma gradual. No se recomienda su uso en niños menores de 12 años, salvo en el tratamiento de la enuresis en niños mayores de 6 años. Los pacientes de edad avanzada por lo general necesitan una reducción de la dosificación debido a la lentificación del metabolismo o de la excreción.
Interacciones.
Los corticoides, amantadina, antihistamínicos o antimuscarínicos intensifican los efectos antimuscarínicos, sobre todo confusión mental, alucinaciones y pesadillas. Puede bloquear la destoxificación de la atropina, disminuir el umbral de las crisis convulsivas y así reducir los efectos de la medicación anticonvulsiva. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de la imipramina y aumentar su concentración plasmática. El uso simultáneo con guanetidina o clonidina puede disminuir los efectos hipotensores de estos medicamentos. Los anticonceptivos orales que contienen estrógenos pueden aumentar la biodisponibilidad de la imipramina. El haloperidol, las fenotiazinas o los tioxantenos prolongan e intensifican el efecto de los antidepresivos tricíclicos. El uso de metilfenidato aumenta las concentraciones de imipramina. No se recomienda el uso simultáneo con inhibidores de la MAO, debido al aumento del riesgo de episodios hiperpiréticos, convulsiones severas, crisis hipertensivas. Aumenta los requerimientos de riboflavina y potencia los efectos cardiovasculares de las drogas simpaticomiméticas, lo que da lugar a arritmias, taquicardia o hipertensión severa.
Contraindicaciones.
No debe usarse durante el período de recuperación inmediato tras infarto de miocardio. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de alcoholismo, asma, enfermedad maniacodepresiva, trastornos sanguíneos, alteraciones cardiovasculares (ancianos y niños), trastornos gastrointestinales, enfermedad genitourinaria, disfunción hepática o renal, esquizofrenia y retención urinaria.
Desipramina
Acción terapéutica.
Antidepresivo tricíclico.
Propiedades.
Aunque no está aclarado el mecanismo exacto en el tratamiento de la depresión, se piensa que los antidepresivos tricíclicos aumentan la concentración en la sinapsis de noradrenalina o de serotonina en el SNC, al bloquear su recaptación por la membrana neuronal presináptica. La desipramina inhibe principalmente la recaptación de noradrenalina. Al parecer la acción antidepresiva se correlaciona mejor con los cambios en las características de los receptores, producidos por la administración crónica de los antidepresivos tricíclicos, que con el bloqueo de la recaptación de los neurotransmisores; esto explicaría el retraso de 2 a 4 semanas en la respuesta terapéutica. Se absorbe bien y en forma rápida tras la administración oral y su unión a las proteínas es de 90%. La vida media es de 12 a 54 horas, con un ligero efecto antimuscarínico y sedante relativo. Se elimina principalmente por vía renal durante varios días; no es dializable debido a su elevada unión a proteínas.
Indicaciones.
Síndrome depresivo mayor, enfermedad maniacodepresiva bipolar, depresión con signos vegetativos o melancólicos, depresión reactiva o trastornos distímicos, ansiedad en el tratamiento de deshabituación a la cocaína.
Dosificación.
Por vía oral, 25mg a 50mg tres veces al día; ajustar la dosis según necesidades y tolerancia. Dosis máxima para adultos: hasta 200mg/día; para pacientes geriátricos: hasta 100mg/día. Dosis pediátricas: niños hasta 12 años: no se ha establecido la dosificación; adolescentes: 25mg a 50mg/día en varias tomas; ajustar la dosificación según necesidades y tolerancia, hasta un máximo de 100mg/día. Dosis geriátricas usuales: 25mg a 50mg/día en varias tomas.
Reacciones adversas.
Requieren atención médica si persisten o son molestos: mareos, somnolencia, sequedad de boca, cefaleas, náuseas, cansancio o debilidad, sabor desagradable y aumento de peso. De incidencia menos frecuente: diarrea, sudoración excesiva, pirosis, vómitos, visión borrosa, movimientos incontrolados, confusión, delirio, alucinaciones, irritabilidad, contracciones musculares, hipertensión o hipotensión y taquicardia, bradicardia o arritmias.
Precauciones y advertencias.
La dosificación debe ser individualizada para cada paciente. Las dosis pueden tomarse con las comidas o inmediatamente después de ellas, para disminuir la irritación gástrica. La dosis única diaria al acostarse es útil cuando los efectos secundarios, como somnolencia excesiva o mareos, pueden molestar o ser peligrosos durante las horas laborales. Si se suspende en forma brusca la medicación pueden aparecer: cefaleas, malestar, náuseas o vómitos. Puede necesitarse un período de hasta 2 a 6 semanas de tratamiento para obtener efectos antidepresivos. Evitar las bebidas alcohólicas; tener precaución al conducir o realizar trabajos que requieran estados de alerta. No se recomienda el uso de antidepresivos tricíclicos en menores de 12 años.
Interacciones.
Los antidepresivos tricíclicos no alivian y pueden exacerbar la depresión mental inducida por corticoides. La desipramina puede potenciar la depresión del SNC, disminuir el umbral de las crisis convulsivas por dosis elevadas y disminuir los efectos de la medicación anticonvulsiva cuando se asocia con ella. El uso simultáneo de barbitúricos puede menguar el efecto de los antidepresivos tricíclicos. La cimetidina puede inhibir el metabolismo de los antidepresivos tricíclicos y aumentar sus concentraciones plasmáticas. No se recomienda el uso simultáneo con IMAO debido al incremento del riesgo de episodios hiperpiréticos, convulsiones severas y crisis hipetensivas. El uso simultáneo de drogas simpaticomiméticas puede potenciar los efectos cardiovasculares y dar lugar a arritmias, taquicardias, hipertensión o hiperpirexia severa.
Contraindicaciones.
Período de recuperación inmediata tras el infarto de miocardio. La relación riesgo-beneficio deberá evaluarse en presencia de alcoholismo activo o tratado, asma, trastornos sanguíneos, alteraciones cardiovasculares sobre todo en ancianos y en niños, trastornos gastrointestinales, glaucoma, hipertensión ocular, hipertrofia de próstata (riesgo de retención urinaria), esquizofrenia y crisis convulsivas.