Esquizofrenia

Propósitos generales de la presente y futuras entregas El presente trabajo (dividido en tres entregas) intentará acercar de un modo conciso los datos más significativos de información general para el farmacéutico sobre esta condición. El propósito final es generar un ambiente y lenguaje común para que todos los actores de salud coordinemos esfuerzos para mejorar la calidad de vida del paciente esquizofrénico, su familia y sus cuidadores. Además buscaremos analizar los múltiples estigmas y malentendidos que rodean este cuadro y detenernos en las mejores opciones de intervenciones farmacológicas y no farmacológicas disponibles en nuestro país a la fecha. Definición De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud: "La Esquizofrenia está caracterizada por un disturbio fundamental de la personalidad, una distorsión del pensamiento, delusiones bizarras, percepciones alteradas, respuestas emocionales inapropiadas y un grado de autismo. Estos síntomas son experimentados en presencia de conciencia clara y (generalmente) capacidad intelectual conservada" Incidencia y Prevalencia de la Enfermedad Hay aproximadamente 2 millones de nuevos casos reportados cada año en todo el mundo. En países industrializados se hallan 16 a 28 nuevos casos cada 100.000 pacientes. Las tasas de Prevalencia parecen similares en todo el mundo, no pareciendo haber grandes diferencias cuantitativas entre diferentes culturas y países. La Prevalencia estimada se halla entre el 0,2 y el 2 % de la población. Dicho de otro modo, asumiendo un 1 % de prevalencia de la enfermedad en nuestro país, debemos estimar unos 380.000 esquizofrénicos en nuestro país. La Esquizofrenia suele hacer su irrupción en la segunda década de la vida, pero se reportan episodios agudos en niños y adultos mayores. Se discute en que medida la herencia juega un rol en el desarrollo de esta enfermedad. En un extremo se ha visto que en los gemelos, si uno desarrolla la enfermedad el otro presenta mayor probabilidad de enfermar que la población general. Pero aún en gemelos homocigotas la probabilidad de que ambos enfermen no es del 100 %. Los hijos de pacientes esquizofrénicos tienen una probabilidad mayor de padecer la enfermedad que la población general, pero los hijos de ambos padres esquizofrénicos no necesariamente enfermaran. Estos datos (en permanente investigación) reflejan que la Esquizofrenia se desarrolla a partir de un terreno genéticamente preparado pero requiere la aparición de circunstancias vitales estresantes para su irrupción. La Esquizofrenia es una enfermedad que afecta una gran población
Evolución histórica del Concepto Los criterios y teorías sobre la patofisiología de la Enfermedad han variado a lo largo de los siglos. Las más tempranas referencias de esta enfermedad mental mayor halladas hasta ahora corresponden al papiro de Eber (cerca de 4000 a. C.). En el siglo XIV a. C. aparecen descripciones de cuadros parecidos a los que hoy llamamos Esquizofrenia en los textos hindúes del Ayur-Veda. En el siglo I d. C. hallamos menciones en los escritos de Areteo de Capadocia. Durante los siglos venideros el origen de la enfermedad es atribuido a un disbalance de los fluidos corporales (basado en la visión Hipocrática que clasificaba a las enfermedades mentales en Manía, Melancolía, Histeria y Frenitis) o a manifestaciones diabólicas o de hechicería. En 1672 Thomas Willis se refiere a "los jóvenes de espíritu vivo, despierto y aún brillante de la infancia, que caen al llegar a la adolescencia en la obtusión y la torpeza". Durante el siglo XIX, el énfasis se puso en la observación empírica de la naturaleza, abandonándose las teorías acerca de lo sobrenatural y convirtiendo a las Ciencias Médicas en disciplinas científicas. Los médicos dedicados a las enfermedades mentales comenzaron a buscar un sistema diagnóstico coherente que fuera lógico en términos de identificar y aislar las enfermedades y predecir sus evoluciones. En 1809 el francés Philippe Pinel habló de la demencia de los jóvenes. A él se debe esta precisa descripción de los pacientes: " ... nada más inexplicable y sin embargo nada más comprobado que las dos formas opuestas que pueden tomar las melancolías. Es a veces un orgullo excesivo y la idea de poseer riquezas immensas o un poder sin límites, en otras el abatimiento más pusilánime, una consternación profunda hasta la desesperación". En 1814 su discípulo Jean Etienne Esquirol describe cuadros emparentados llamándolos Demencia Juvenil, es decir la abolición del pensamiento lógico en los jóvenes. Benedict Augustin Morel, psiquiatra belga, da por primera vez el nombre de Demencia Precoz a estos cuadros. Utiliza cómo ejemplo de esta patología las observaciones sobre un paciente joven que hasta entonces había sido: " ... el primero en sus exámenes sin esforzarse, y casi sin estudiar.. Inconscientemente perdió su alegría y se volvió serio, taciturno y con tendencia a la soledad ... mostraba un estado de depresión melancólica y odio a su padre, incluso al grado de querer matarlo... El joven progresivamente olvidó todo lo que había aprendido, y sus brillantes dotes intelectuales entraron en un período de estacionamiento muy penoso. Una especie de inactividad lindando con la estupidez reemplazó toda su actividad previa, de modo que cuando le volví a ver parecía como si estuviera operando la transición hacia un estado irrecuperable de Demencia Precoz". Corresponde a Emil Kraepelin (1856-1926) el desarrollo de una serie de textos entre 1883 y 1926 sobre el concepto de "Demencia Precoz". Entre sus pacientes identificó un grupo que enfermaban joven y que presentaban muchos diferentes síntomas tales como alucinaciones y empobrecimiento emocional y que tendían inexorablemente, tras un lapso variable, a volverse completamente incapaces de atender a si mismos. Kraepelin no eligió un síntoma como característico o patognomónico pero sus descripciones clínicas enfatizaban la mezcla de delusiones, alucinaciones, movimientos anormales, embrutecimiento emocional, perdida de la voluntad y aislamiento social. En los textos de este autor la Demencia Precoz es caracterizada como una enfermedad crónica, debilitante e irreversible.
Uno de sus hallazgos fue diferenciar este cuadro de la Enfermedad Maníaco Depresiva y algunas formas de Demencia Senil sobre la base de sus respectivos comienzos, cursos y evoluciones. Kraepelin que finalmente podríamos entender estas patologías en términos de mecanismos neuropatológicos cerebrales. A él se debe la expresión "La Enfermedad Mental es una Enfermedad del Cerebro". En 1911, Eugen Bleuler (1857-1939) publicó "Demencia Precoz o el grupo de Esquizofrenias" en el cuál desarrolló el concepto de un grupo de enfermedades caracterizadas por disturbios del pensamiento, sentimientos y relaciones con el mundo externo, con el esencial y patognomónico síntoma del disturbio del pensamiento. La notable influencia que ejerce la obra de Bleuler dá lugar a que la Demencia Precoz fuera denominada Esquizofrenia. Bleuler asoció la disociación de pensamientos, emociones y comportamientos a disociaciones o pérdidas de "la fábrica del pensamiento". Bleuler mencionó cuatro Síntomas Fundamentales de la Esquizofrenia:
Pérdida Asociativa (por la cuál los procesos del pensamiento devenían desordenados y desconectados)
Embrutecimiento Afectivo (por la cuál la respuesta emocional a los estímulos externos e internos se volvía disminuida e inapropiada)
Autismo (el que involucra un pensamiento peculiar y paulatinamente empobrecido con aislamiento del medio)
Ambivalencia (lo que denota indecisión el tener pensamientos o sentimientos contradictorios y simultáneos)
y dos síntomas accesorios:
Alucinaciones
Delusiones
Ya aceptada universalmente la expresión Esquizofrenia, corresponde a Kurt Schneider (1887-1967) la delimitación once síntomas positivos o productivos de la Esquizofrenia. Entre estos síntomas se incluyen:
Alucinaciones Auditivas: voces o ruidos claramente audibles provenientes de "adentro de la cabeza". Estos toman la forma de pensamientos del paciente dichos en voz alta, comentarios, críticas, advertencias o insultos mortificantes sobre el paciente o sus acciones, o bien de voces que dialogan entre sí acerca del paciente. Percepciones delusionales: son creencias fijas que están en conflicto con la realidad. El paciente se vuelve inferencial o interpretativo, es decir todo lo que percibe tiene un gran significado o valor sobre sí. Los sucesos cotidianos son interpretados como mensajes destinados al paciente.
Experiencias de alienación: son la sensación de que los propios pensamientos y sentimientos no le pertenecen, sino que provienen de una fuente externa o bien el paciente se ve forzado a senter emociones ajenas. Experiencias de influencia: son percepciones de que las acciones propias se hallan bajo influencia externa. Experiencias de pasividad: es la sensación de que las propias acciones se hallan bajo control externo, cómo si fuera el paciente un muñeco. Delusiones sobre los pensamientos: son la sensación de que los pensamientos son transmitidos, obtenidos o sacados de la mente del paciente. Observese cómo Bleuler enfatizaba los síntomas negativos como patognomónicos de la Esquizofrenia y Schneider hace hincapié en los síntomas positivos como característicos de la Enfermedad. Vale la pena mencionar que en muchas ocasiones los sintomas positivos son referidos en la literatura cómo productivos y los síntomas negativos cómo deficitarios o residuales. Llegados la década del '70 fue evidente para la comunidad médica que se hacía necesario formalizar acuerdos alrededor de los criterios para el diagnóstico y tratamiento de la Esquizofrenia. Estaba claro que los criterios diagnósticos eran muy amplios y variados, existían diferencias conceptuales acerca de la etiología y desarrollo del mal y que ese conjunto influía negativamente en las investigaciones clínicas y farmacológicas. En consonancia con eso, Strauss y otros propusieron en 1974 que la Esquizofrenia comprendía tanto síntomas positivos (que representan distorsiones activas del funcionamiento cerebral) y negativos (que representan la pérdida o disminución de las funciones cerebrales normales). Hacia esa década la Organización Mundial de la Salud (OMS) instituyó un programa de estandarización de la clasificación de las Enfermedades incluyendo los desordenes mentales, que daría lugar a la Clasificación Mundial de las Enfermedades (cuya sigla en Inglés es ICD). Paralelamente varios países desarrollan sus propios estandares de clasificación. Estados Unidos preparó su Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Ambos sistemas clasificatorios han sido varias veces revisados, hallándose en vigencia el ICD 10 y el DSM IV. En nuestro medio, las clasificaciones ICD y DSM (esencialmente similares) son ampliamente aceptadas. En los últimos 20 años, los resultados de la investigación básica y aplicada en Neurociencias han permitido que se considere a la Esquizofrenia como una patología compleja, con cuatro dimensiones involucradas y que aúnan las observaciones parciales que hemos considerado arriba. Así se habla de que la Esquizofrenia incluye: a) Una dimensión de síntomas positivos b) Una dimensión de síntomas negativos c) Una dimensión de síntomas del humor d) Una dimensión de síntomas cognitivos
La Esquizofrenia es una enfermedad crónica y compleja que incluye una constelación de síntomas. Librada a su propia evolución produce un daño permanente en el paciente que se manifiesta en su capacidad de pensar, sentir y actuar adecuadamente. Curso de la Enfermedad Existen cuatro fases en el curso de la Enfermedad: #Fase Prodrómica: Puede ser evidente o no para el paciente o los demás. Sus manifestaciones son sutiles y pueden variar entre días o años. Se caracterizan por aislamiento social, cambios en el comportamiento o en la respuesta emocional a estímulos. #Fase Aguda: Está marcada por severos síntomas psicóticos. Habitualmente requiere medicación y/o hospitalización. Cuándo esta fase aparece más de una vez en el transcurso de la Enfermedad se habla de fase de Reagudización. #Fase de Continuación: En este período, que puede abarcar más de seis meses desde el comienzo o brote de la Enfermedad, se produce el decremento en gravedad de los síntomas. #Fase de Estabilización: Durante esta fase los pacientes pueden estar asintomáticos o exhibir síntomas tales como tensión, irritabilidad, depresión, síntomas negativos y de deterioro cognitivo. La mayor parte de los pacientes alternan episodios agudos y estables con remisión parcial o total. Es habitual que el paciente esquizofrénico experimente síntomas residuales entre los brotes. La completa curación de la enfermedad es, actualmente, un resultado no esperable dentro de la evolución. Se han identificado predictores asociados con mejor pronóstico para los pacientes esquizofrénicos:
Comienzo agudo
Comienzo a edad adulta o mayor
Género femenino
Eventos precipitantes identificables
Duración breve de los síntomas de fase aguda
Buen funcionamiento ínter crisis
Ausencia de anormalidades cerebrales estructurales
Falta de Historia familiar de Ezquizofrenia
La Esquizofrenia suele cursar por brotes con períodos variables de remisión de los síntomas en un contexto de paulatina discapacitación personal del paciente. Efectos Familiares y Sociales de la Esquizofrenia El instituto de Salud Mental de los Estados Unidos ha colocado a la Esquizofrenia entre las dos
primeras causas de admisión en los centros especializados en Psiquiatría de ese país. La estadía promedio de un paciente iba entre los 18 y 42 días. Este dato, válido para pacientes agudos o reagudizados, debe luego agregarse al tiempo de internación de pacientes crónicos o en estado de abandono familiar o social, producto de su patología. Carecemos de una estadística para esta última condición, pero la institucionalización de pacientes crónicos puede variar desde meses a décadas.Aquellos de nosotros con experiencia manicomial, podremos contar sobre pacientes con 25 o más años de asilo.Pero, mientras mucha gente recibe tratamiento especializado, un porcentaje alto no se halla bajo tratamiento.Una encuesta hecha en 1958 en Baltimore, Maryland (USA) reveló que alrededor del 50 % de las personas esquizofrénicas no recibían actualmente ningún tipo de tratamiento y que el 14 % nunca había sido tratado.En Argentina carecemos de información epidemiológica, pero el consenso general es que nuestra situación debe ser al menos igual (sino peor) que la reportada en E.E.U.U.Cuándo queremos medir el costo de la enfermedad debemos desglosarla en Costos directos y Costos indirectos.Los costos directos incluyen los costos de tratamiento y servicio provistos a pacientes agudos o reagudizados y crónicos tanto ambulatorios como internados. Los costos indirectos incluyen la perdida de salarios tanto del paciente como de sus familiares y cuidadores y el costo por la incapacidad producida por la Enfermedad.Para referencia el costo anual en Estados Unidos del tratamiento de la Esquizofrenia ronda entre 32,5 y 63 billones de dólares.Para 1989 el Reino Unido gastó unos 2,1 bilones de libras esterlinas. El siguiente gran efecto producido por la Enfermedad está representado por la espiral descendente que la Esquizofrenia produce en la habilidad del paciente de ser un miembro pleno de la sociedad. Los síntomas dificultan la capacidad del paciente para obtener o mantener un empleo, completar su educación, ser financieramente independiente, mantenerse clínicamente sano e interactuar con otra gente.No conocemos un procedimiento riguroso para evaluar el drenaje de los recursos familiares, o la angustia producida en estos por la enfermedad de un ser querido. Enfrentar la enfermedad de un hijo o un hermano es extremadamente dificil y genera una respuesta emocional que incluye sentimientos de culpa, miedo, enojo o tristeza. La culpa puede ir desde preguntarse si uno puede haber causado la enfermedad (o no haberla descubierto a tiempo) hasta plantearse si otros miembros de la familia pudiesen desarrollarla.El enojo por tener que sostener económicamente a alguien en forma crónica pueda estar presente es bastante común. La tristeza puede hacer sentir al paciente "anormal" o producir vergüenza. La Esquizofrenia genera un enorme costo económico y afectivo para los pacientes, sus familias y amigos y la sociedad toda. Algunos estigmas relacionados con la Esquizofrenia No existe una clara relación entre Esquizofrenia y Heteroagresividad, es decir la agresividad destinada a otros. Probablemente el estigma de la enfermedad haga que cuándo se consideran homicidios de gran repercusión una de las primeras formulaciones de la prensa sea que el o la homicidad sean esquizofrénicos.
Sin duda un paciente agudo, víctima de alucinaciones o creencias delirantes de persecución se vuelva violento, pero estudios bien dirigidos no han demostrado diferencia estadísticamente significativa entre la violencia proveniente de esquizofrénicos y la proveniente de la población general. La auto agresividad es la causa mayor de muerte prematura en pacientes esquizofrénicos. Cerca del 15 % de los esquizofrénicos cometen suicidio (sea por que tienen ideas delirantes, voces que los martirizan permanentemente o están muy deprimidos) y alrededor del 3 % de los suicidios son cometidos por esquizofrénicos. Otra afirmación errónea y corriente es que el paciente esquizofrénico es "vago" o reacio al estudio. El paciente en muchas ocasiones no puede estudiar o trabajar pues está siendo víctima de sus alucinaciones, está deprimido o presenta una merma considerable en su capacidad cognitiva Existen muchas creencias acerca de los pacientes esquizofrénicos. Forma parte de nuestra obligación social ayudar a desterrarlas Criterios actuales para el diagnóstico Para terminar esta parte detallaremos los criterios aceptados por el DSM IV para el diagnóstico de Esquizofrenia: A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos presente durante una parte significativa de un período de 1 mes (o menos si ha sido tratado con exito): (1) Ideas Delirantes (2) Alucinaciones (3) Lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o incoherencia) (4) Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (5) Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o abulia Nota: Sólo se requiere un síntoma del criterio A si las ideas delirantes son extrañas, o si las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas. B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno (o, cuando el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en cuanto a alcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, académico o laboral) C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses. Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan el criterio A (o menos si se ha tratado con exito) y puede incluir los períodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más síntomas de la lista del criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej., creencias raras, experiencias perceptivas no habituales) D. Exclusión de los trastornos esquizoafectivo y del estado de ánimo: El trastorno esquizoafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos se han descartado debido a:
1) No ha habido ningún episodio mayor, maníaco o mixto concurrente con los síntomas de la fase activa o 2) si los episodios de alteración anímica han aparecido durante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido breve en relación con la duración de los períodos activo y residual. E. Exclusión de consumo de sustancias y de enfermedad médica: El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej., una droga de abuso, un medicamento) o una enfermedad médica. F. Relación con un trastorno generalizado del desarrollo: si hay historia de trastorno autista o de otro trastorno generalizado del desarrollo, el diagnóstico adicional de Esquizofrenia sólo se realizará si las ideas delirantes o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes. (o menos si se han tratado con exito